劉婷婷，崔蕾

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院·海安市人民醫(yī)院兒科，江蘇 海安 226600)

支氣管哮喘(哮喘)以氣道慢性炎癥和高反應(yīng)性為特征，小兒較為常見。哮喘急性期控制后容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁云?，病情反?fù)發(fā)作，遷延不愈。哮喘的控制需要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥等藥物，吸入治療是兒童哮喘的優(yōu)選給藥方式[1]。目前，慢性哮喘患兒的控制已由依賴于醫(yī)務(wù)人員向家庭自我管理的方向發(fā)展，是為醫(yī)療提供輔助治療的重要方式。家庭自我管理中，最重要的是霧化吸入治療的規(guī)范與堅(jiān)持，如果家庭霧化操作不規(guī)范，落實(shí)率低，將影響患兒的治療效果[2]。如何幫助進(jìn)行家庭霧化吸入的患兒進(jìn)行長期、規(guī)范、合理的霧化治療，使家長掌握患兒疾病的控制情況，探索小兒哮喘家庭霧化治療的有效干預(yù)方法，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。兒童呼吸和哮喘控制測試(test for respiratory and asthma control in kids，TRACK)是一種適用于5歲以下兒童的客觀評估哮喘控制水平的量化工具。本研究應(yīng)用TRACK自評模式對慢性哮喘患兒進(jìn)行家庭干預(yù)，提高患兒家庭霧化的落實(shí)率，評估患兒家庭霧化的依從性及對哮喘控制效果，為TRACK評分工具的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月在海安市人民醫(yī)院兒科診治的哮喘患兒200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診[3]；(2)呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)>50 ppb；(3)患兒年齡<5歲；(4)患兒家長均自愿參與問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病患兒、結(jié)核感染患兒、急性肺炎、急性哮喘發(fā)作、合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病患兒；(2)失訪者或資料不全者。

所有患兒按照干預(yù)方式的不同分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各100例。對照組給予常規(guī)家庭干預(yù)；實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用TRACK自評模式干預(yù)。評估兩組患兒哮喘控制率、哮喘急性發(fā)作次數(shù)、TRACK評分、潮氣量(VT/kg)、潮氣呼氣峰流速(PEF)水平、FeNO、家庭霧化依從性、滿意度評分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家長簽署知情同意書。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料及比較

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患兒均在醫(yī)院經(jīng)止咳、平喘、祛痰、抗感染等治療后，狀況平穩(wěn)。對照組患兒家屬行常規(guī)醫(yī)囑，包括：按時進(jìn)行家庭霧化治療、健康教育、出院指導(dǎo)、哮喘疾病的基本知識與注意事項(xiàng)等；實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用TRACK自評模式對患兒家長進(jìn)行干預(yù)，出院前告知家長TRACK改良中文版評分工具的使用、掌握判斷指標(biāo)，并建立微信平臺讓家長掃碼入群，每周在群內(nèi)發(fā)送哮喘相關(guān)知識，并設(shè)置提醒對哮喘患兒進(jìn)行TRACK測評。TRACK評分≥80分，控制良好；<80分，哮喘控制不佳。通過TRACK評分，對哮喘患兒進(jìn)行病情判斷。工作小組由高級、中級和初級職稱醫(yī)護(hù)人員組成，對患兒家長進(jìn)行哮喘專業(yè)知識、TRACK評分工具的使用及評價知識培訓(xùn)，制定宣教流程跟蹤培訓(xùn)[4]。實(shí)驗(yàn)干預(yù)時間為3個月。

1.2.2 主要指標(biāo) 干預(yù)3個月后，兩組患兒按研究要求回院復(fù)查，評估哮喘控制率?？刂疲哼^去4周，患兒無活動受限，無日間、夜間哮喘癥狀，未使用應(yīng)急緩解藥物；部分控制：過去4周，患兒活動基本不受限，日間哮喘癥狀每周≤1次，夜間偶有憋醒，未使用應(yīng)急緩解藥物；未控制：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。記錄患兒1年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)[5]。自制家庭霧化依從性、滿意度評分表，進(jìn)行評估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，依從性和滿意度越高。兩組患兒分別于干預(yù)前后，應(yīng)用TRACK評分進(jìn)行測評，評估哮喘狀況。干預(yù)3個月后，回院復(fù)查，檢測氣道功能指標(biāo)VT/kg、PEF、FeNO。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒哮喘控制率、急性發(fā)作次數(shù)結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組患兒哮喘總控制率為78%，高于對照組的48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)為(1.15±0.54)次，低于對照組(3.93±0.60)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒哮喘控制率、急性發(fā)作次數(shù)結(jié)果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組干預(yù)前后TRACK評分、VT/kg、PEF 和FeNO結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組患兒干預(yù)后TRACK評分為(85.28±5.54)分，高于干預(yù)前(60.73±6.23)分，對照組患兒干預(yù)后TRACK評分為(75.48±5.26)分，高于干預(yù)前(61.49±5.61)分，且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患兒干預(yù)后VT/kg、PEF 和FeNO結(jié)果均高于對照組，且兩組干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組家庭霧化依從性、家庭滿意度結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組家庭霧化依從性、滿意度評分分別為(81.09±5.12)分、(89.48±6.07)分，均高于對照組(64.38±4.76)分、(70.25±5.13)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組干預(yù)前后VT/kg、PEF 和FeNO結(jié)果比較

*P<0.05，與干預(yù)前比較；#P<0.05，與對照組比較。

3 討論

哮喘是我國兒童常見的慢性氣道疾病，臨床主要癥狀為咳嗽、喘息以及胸悶等。氧霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥物是治療小兒哮喘的主要給藥途徑。通過高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀懸液，延長藥物在支氣管中滯留的時間，保持較高的血藥濃度，并隨呼吸可直達(dá)肺部，可在較短時間內(nèi)改善患兒氣道高反應(yīng)[6]。家庭霧化吸入治療適用于緩解期的哮喘患兒，其治療模式優(yōu)勢漸現(xiàn)，逐漸被更多的患兒家屬接受。但需要長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化的治療，患兒年齡小，依從性較差，因此，制定科學(xué)、合理的家庭干預(yù)方案對有效控制患兒哮喘發(fā)作具有重要意義[7]。

5歲以下兒童進(jìn)行家庭霧化吸入，哮喘控制的評估主要依賴于家長等照護(hù)者的反饋，缺乏判斷的指標(biāo)，家長常難以判斷病情，不了解病情的嚴(yán)重程度，一旦緩解就容易自行停藥?？陀^、科學(xué)地評估兒童哮喘控制水平并指導(dǎo)治療，是提升兒童哮喘控制率的關(guān)鍵點(diǎn)之一[8]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒哮喘總控制率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TRACK是一種主要適用于5歲以下兒童的哮喘控制水平量化的評估工具，改良TRACK包含4個問題評估哮喘的損害(過去4周呼吸的急促或喘息、夜間憋醒、活動受限以及過去3個月緩解藥物的使用)及1個問題評估風(fēng)險(過去12個月口服糖皮質(zhì)激素的使用及使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行緩解治療的情況)[9]。家長對哮喘病情控制程度難以判斷，將TRACK評分應(yīng)用于家庭中，通過數(shù)據(jù)讓家長們真正認(rèn)識到孩子病情的輕重，能夠客觀、科學(xué)地評估兒童哮喘控制水平，指導(dǎo)、幫助哮喘患兒家長準(zhǔn)確掌握病情，合理、規(guī)范的用藥，有效控制病情，提高家庭霧化的使用及正確落實(shí)率，進(jìn)而提升兒童哮喘控制率[10-11]。VT/kg和PEF是評估患兒肺功能的常用指標(biāo)，F(xiàn)eNO是由上皮細(xì)胞中的一氧化氮合酶合成，哮喘嚴(yán)重時，機(jī)體內(nèi)FeNO水平呈現(xiàn)下降趨勢[12]。本次研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患兒TRACK評分、VT/kg、PEF 和FeNO結(jié)果均優(yōu)于對照組，說明患兒哮喘改善顯著。

影響哮喘患兒家庭霧化依從性的主要因素，包括霧化吸入療程長、家庭缺乏哮喘疾病知識、擔(dān)心長期用藥的副作用、對患兒病情的控制程度不能判斷[13]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組家庭霧化依從性、滿意度評分均顯著提高，且高于對照組(P<0.05)。哮喘患兒在緩解期應(yīng)堅(jiān)持長期抗炎，提高患兒家庭霧化的依從性。，通過微信平臺，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多宣教家庭霧化對控制哮喘病情的重要性，設(shè)置提醒系統(tǒng)及時提醒給患兒進(jìn)行測評，進(jìn)而提高哮喘患兒家庭霧化依從性[14]。應(yīng)用TRACK自評模式干預(yù)的技術(shù)難點(diǎn)在于教會不同文化程度的家長正確使用TRACK評分工具及對病情的判斷[15]。

綜上，應(yīng)用TRACK自評模式對慢性哮喘患兒進(jìn)行家庭干預(yù)，能夠更好的控制患兒哮喘，患兒家庭霧化的依從性也顯著提高。因此，臨床上對于哮喘患兒的治療，應(yīng)鼓勵家長參與疾病控制和管理，使哮喘病情的控制趨向家庭化。