劉 杏，趙樹立，張殿隆

肝缺血再灌注損傷是肝臟部分切除術(shù)常見的并發(fā)癥[1]，術(shù)中進(jìn)行的肝門阻斷是防止手術(shù)出血量過多，但有可能造成肝臟缺血再灌注損傷[2]，是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。七氟烷為常見的吸入性麻醉藥物，安全有效，在臨床上被廣泛使用[3-5]。大量研究證實(shí)，應(yīng)用七氟烷麻醉能夠緩解腦、心、腎等重要器官的缺血性損傷[6，7]。本文采用七氟烷吸入麻醉觀察了對(duì)行肝臟部分切除術(shù)患者肝臟缺血再灌注損傷的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月～2017年7月我院收治的擇期行肝臟部分切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌（PLC）患者60例，男36例，女24例；年齡37～66歲，平均年齡為（54.4±8.3）歲。經(jīng)臨床、血清AFP檢測和影像學(xué)檢查診斷，所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I級(jí)/II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物過敏者；②伴有心、肺、腎等重要器官疾病者。將患者分成三組，三組年齡、性別、體質(zhì)量、病情等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬簽署《知情同意書》，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 麻醉方法 所有患者均行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)前，患者禁食，禁水，行靜脈誘導(dǎo)麻醉，給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050961）0.05 mg·kg-1、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20103495）0.6 mg·kg-1、芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421）4 μg·kg-1、異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368）2 mg·kg-1靜脈注射。行氣管插管，連接呼吸機(jī)，行間歇正壓通氣，設(shè)置潮氣量為8～10 ml·kg-1，呼吸頻率為12次/min。在預(yù)處理組，給予患者靜吸復(fù)合麻醉，在麻醉誘導(dǎo)后和行肝門阻斷前，完成吸入七氟烷30 min，術(shù)中監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECC）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PET-CO2）、中心靜脈壓（CVP）；在全程吸入組，吸氧5 min，在麻醉誘導(dǎo)前后直至手術(shù)結(jié)束，給予七氟烷全程吸入，靜脈注射舒芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1、依托咪酯0.1mg·kg-1，監(jiān)測生命體征；在后處理組，在麻醉誘導(dǎo)和肝門阻斷后，吸氧5 min，給予患者七氟烷吸入。三組均行肝部分切除術(shù)。

1.3 檢測指標(biāo) 使用貝克曼庫爾特全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司提供的試劑檢測血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD） 和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平；采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、IL-10 和腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）的形式表示，采用 t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者肝功能指標(biāo)水平比較 在術(shù)前，三組患者血清ALT、AST、TBIL和INR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后7 d，預(yù)處理組血清ALT、AST、TBIL和INR水平較后處理組或全程吸入組顯著降低（P＜0.05），全程吸入組血清ALT、AST、TBIL和INR水平顯著低于后處理組（P＜0.05，表1）。

2.2 三組血清MDA、SOD、前白蛋白（PA）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較 在術(shù)前，三組患者血清MDA、SOD、PA和CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后 7 d，預(yù)處理組血清 SOD較后處理組或全程吸入組顯著升高（P＜0.05），后處理組MDA和CRP水平較全程吸入組明顯升高（P＜0.05，表2）。

2.3 三組患者血清細(xì)胞因子水平比較 在術(shù)前，三組患者血清L-6、IL-10和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后 7 d，預(yù)處理組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平與后處理組或全程吸入組比較，差異顯著（P＜0.05，表3）。

表1 三組血清肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 三組血清肝功能指標(biāo)（±s）比較

與后處理組比，①P＜0.05；與全程吸入組比，②P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） INR預(yù)處理組 術(shù)前 20 36.6±3.2 36.7±2.7 21.7±4.5 0.9±0.2術(shù)后7 d 20 56.7±6.2①② 40.4±10.1①② 29.8±6.7①② 1.1±0.7①②后處理組 術(shù)前 20 36.5±3.2 36.5±2.3 21.9±4.3 1.0±0.3術(shù)后7 d 20 148.2±13.2② 184.5±12.5② 46.7±6.8② 1.4±1.2②全程吸入組 術(shù)前 20 37.1±3.1 36.5±2.6 20.8±5.1 0.9±0.3術(shù)后 7 d 20 95.2±15.2 134.2±15.6 35.1±6.7 1.2±1.1

表2 三組其他血清指標(biāo)水平（±s）比較

表2 三組其他血清指標(biāo)水平（±s）比較

與后處理組比，①P＜0.05；與全程吸入組比，②P＜0.05

例數(shù) MDA（U/L） SOD（nmol/mL） PA（mg/L） CRP（mg/L）預(yù)處理組 術(shù)前 20 5.5±2.4 11.6±3.2 171.4±21.3 27.3±2.6術(shù)后7 d 20 9.4±3.6①② 36.7±6.4①② 159.8±15.8①② 29.3±1.2①②后處理組 術(shù)前 20 5.7±2.5 11.5±3.2 169.7±20.4 27.6±2.3術(shù)后7 d 20 19.7±6.5② 13.4±5.2② 102.1±16.3② 44.8±3.5②全程吸入組 術(shù)前 20 5.4±2.3 11.1±3.1 170.8±25.1 28.1±2.4術(shù)后 7 d 20 11.4±4.9 24.8±16.7 129.9±21.2 33.6±1.6

表3 三組血清細(xì)胞因子水平（pg/ml，±s）比較

表3 三組血清細(xì)胞因子水平（pg/ml，±s）比較

與后處理組比，①P＜0.05；與全程吸入組比，②P＜0.05

例數(shù) IL-6 IL-10預(yù)處理組 術(shù)前 20 2.6±1.2 3.4±1.3術(shù)后 7 d 20 16.3±2.3①② 9.1±1.3①②后處理組 術(shù)前 20 2.5±1.2 3.5±1.4術(shù)后 7 d 20 9.6±2.4② 5.2±2.5②全程吸入組 術(shù)前 20 2.7±1.1 3.4±1.3術(shù)后7 d 20 4.2±1.6 7.4±1.4 TNF-α 5.5±1.4 15.4±2.7①②5.5±1.5 42.3±3.5②5.4±1.3 28.4±2.7

3 討論

肝臟缺血再灌注損傷常見于肝臟外科疾病和肝部分切除術(shù)后[8]，為一種缺血缺氧導(dǎo)致的病理生理改變性肝損傷。很多學(xué)者對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療方法等進(jìn)行了研究。有研究指出，引發(fā)肝臟缺血再灌注損傷的機(jī)制有很多，造成缺血再灌注組織損傷的主要因素是缺氧和復(fù)氧[9-12]。肝臟缺血再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制有氧自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和鈣離子超載，從而引發(fā)炎癥、組織壞死和肝細(xì)胞損傷或凋亡等不良事件[13]。臨床上，常常采取缺血預(yù)處理、后處理、藥物干預(yù)等方式來治療肝臟缺血再灌注損傷[14]。本文旨在研究七氟烷吸入時(shí)機(jī)對(duì)肝臟部分切除術(shù)治療的PLC患者肝臟缺血再灌注損傷的影響。

TNF-α是促炎細(xì)胞因子，其水平與肝臟損傷高度密切相關(guān)，對(duì)激發(fā)肝臟缺血再灌注損傷具有重要的作用。當(dāng)肝臟缺血時(shí)，血清TNF-α水平是升高的，IL-6和IL-10是強(qiáng)烈的致炎因子和保護(hù)因子，前者可促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，后者可促進(jìn)生成細(xì)胞因子，抑制炎性細(xì)胞反應(yīng)。細(xì)胞損傷程度與血清ALT和AST呈正相關(guān)關(guān)系，有肝損傷者血清ALT和AST水平顯著升高[15-17]。因此，可根據(jù)血清ALT和AST水平來對(duì)缺血再灌注損傷的肝臟損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。MDA是細(xì)胞膜受到自由基攻擊后引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)物，反映著脂質(zhì)過氧化反應(yīng)程度和細(xì)胞受自由基攻擊和損傷的程度，而SOD是一種氧自由基清除劑，可使得自由基得到有效的清除[18-20]。PA的主要生理功能是結(jié)合、運(yùn)輸維生素A和甲狀腺素，從而參與對(duì)它們的調(diào)節(jié)。此外，PA還具有胸腺活性，可通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟來增強(qiáng)機(jī)體免疫力，并在抗腫瘤方面有潛在的作用。CRP升高的程度反映炎癥反應(yīng)的大小或活動(dòng)性，在急性炎癥和感染時(shí)，CRP與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，在預(yù)處理組在術(shù)后 7 d，血清 ALT、AST、IL-6、IL-10、TNF-α 和SOD水平與后處理組或全程吸入麻醉劑組比較，差異均非常顯著，而血清TBIL、INR和CRP水平較后處理組或全程吸入組顯著降低。在術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，后處理組血清反映肝損傷的指標(biāo)和CRP水平顯著升高，預(yù)示這種麻醉方法對(duì)肝細(xì)胞缺乏保護(hù)作用，盡管三組手術(shù)指標(biāo)，如肝門阻斷次數(shù)、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較無顯著性差異，但因缺血再灌注造成的肝損傷可能在更隱蔽和更長遠(yuǎn)的角度觀察，影響可能非常不同。

綜上所述，七氟烷吸入時(shí)機(jī)的不同對(duì)肝臟部分切除術(shù)患者肝臟缺血再灌注損傷具有不同的效果，而采用七氟烷預(yù)處理麻醉的效果最為顯著。由于PLC患者腫瘤部位、大小、細(xì)胞分化程度、門靜脈癌栓、肝功能狀態(tài)和全身情況都可能影響手術(shù)結(jié)果和患者預(yù)后，本研究顯然還存在一些不足。但在保護(hù)肝功能的層面上講，采取七氟烷預(yù)處理吸入麻醉，對(duì)行部分肝葉切除術(shù)治療的PLC患者有積極的意義，需要更大范圍和更長期的觀察。