徐祺林，郝少歡，冉 博

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的慢性進(jìn)行性肝病，早期往往不表現(xiàn)明顯的癥狀，后期主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，并伴有多器官功能受損[1，2]。目前，臨床主要采取外科手術(shù)方法治療門靜脈高壓癥，其中脾切除術(shù)是最常用的手術(shù)方法之一，可以有效緩解肝硬化所導(dǎo)致的門靜脈高壓癥[3]。大量研究表明，肝硬化患者在脾切除術(shù)后易并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓（portal vein thrombosis，PVT），嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[4，5]。PVT可發(fā)生于門靜脈的任何一段，是一種深部血管阻塞性病變，臨床主要采取抗凝治療，以改善微循環(huán)、解除血小板聚集、防止血栓進(jìn)展[6]。但PVT的早期臨床表現(xiàn)無特異性癥狀，往往不易被發(fā)現(xiàn)，臨床尚無有效的治療手段，分析影響術(shù)后PVT形成的危險因素，盡早進(jìn)行干預(yù)治療對預(yù)防PVT形成具有重要意義[7，8]。本研究分析了影響肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT形成的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2018年6月在本院行脾切除術(shù)治療的肝硬化患者94例，男性56例，女性38例；年齡24～75歲，平均年齡為（52.7±10.9）歲。經(jīng)影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查診斷為肝硬化，其中肝炎肝硬化53例，酒精性肝硬化34例，血吸蟲性肝硬化7例；經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)重度食管胃底靜脈曲張8例，中度食管胃底靜脈曲張32例，輕度食管胃底靜脈曲張43例，無食管胃底靜脈曲張11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能異常、非肝硬化疾病行脾切除、有肝移植手術(shù)史者。患者給出知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 脾切除聯(lián)合食管周圍血管離斷術(shù) 采取腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格禁食水8 h?；颊呷⊙雠P位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，采用四孔操作法，以左側(cè)鎖骨中線肋緣下為主操作孔，腋前線和劍突臍連線中點位置為輔助觀察孔，探查腹腔，離斷脾胃韌帶，預(yù)先結(jié)扎脾動脈主干，游離脾周韌帶，分離并結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，分離大部分脾胃韌帶和脾臟二級血管各分支，使用超聲刀打開膈下食管賁門前漿膜，顯露曲張的食管下段賁門周圍血管叢，離斷賁門周圍血管后，將脾臟切除，術(shù)后進(jìn)行腹腔清洗，放置引流管，排出氣體并縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療預(yù)防感染3 d，1～2 w后拆線。

1.3 檢查和檢測 使用Philips HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀檢查門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流流速、脾臟厚度和體積；使用美國貝克曼ACL-TOP全自動血凝儀檢測血小板計數(shù)；使用美國貝克曼DXC800全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對滿足正態(tài)分布的資料采用t檢驗，對非正態(tài)分布的資料以【M（IQR）】 表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異。選擇差異顯著的變量進(jìn)行賦值，采用多因素Logistic回歸分析影響PVT形成的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個月隨訪，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生PVT患者30例，未發(fā)生PVT患者64例。

2.2 PVT與無PVT組患者臨床和病理學(xué)指標(biāo)的比較 肝硬化脾切除術(shù)患者術(shù)后PVT形成患者術(shù)前有無腹水、血清膽紅素水平、脾臟厚度和體積、門靜脈內(nèi)徑和流速等與未發(fā)生PVT患者比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床和病理學(xué)特征（%，±s）比較

表1 兩組臨床和病理學(xué)特征（%，±s）比較

與無PVT組比，①P＜0.05

例數(shù) 無 PVT（n=64） PVT（n=30）Child-Pugh分級 A級 35 27（42.2） 8（26.7）B級 48 33（51.6） 15（50.0）C 級 11 4（6.3） 7（23.3）有腹水 38 21（32.8） 17（56.7）①血清總膽紅素（μmol/L） 94 28.5±4.8 25.2±4.6脾臟厚度（mm） 94 69.1±8.8 75.8±9.4①脾臟體積（mm2） 94 126.8±17.2 141.7±18.1門靜脈內(nèi)徑（mm） 94 14.1±1.9 16.2±2.1①門靜脈流速（cm/s） 94 14.6±1.6 12.2±1.5①脾靜脈內(nèi)徑（mm） 94 11.7±1.6 12.4±2.1凝血酶原時間（s） 94 4.4±1.4 4.3±1.2血小板（×109/L） 94 42.3±9.5 45.1±8.8

2.3 兩組其他指標(biāo)比較 肝硬化脾切除術(shù)患者術(shù)后PVT形成患者手術(shù)前后是否應(yīng)用低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝與無PVT患者比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組其他指標(biāo)（%，±s）比較

表2 兩組其他指標(biāo)（%，±s）比較

與無PVT組比，①P＜0.05

PVT（n=30）應(yīng)用低分子右旋糖苷 24 21（32.8） 3（10.0）①應(yīng)用低分子肝素 33 27（42.2） 6（20.0）①術(shù)中出血量（mL） 94 798.4±154.6 758.4±113.4術(shù)后引流量（mL）術(shù)后1 d 94 369.5±98.7 397.2±104.4術(shù)后2 d 94 205.6±76.5 221.4±89.4術(shù)后3 d 94 76.4±23.6 85.3±25.3血小板（×109/L）術(shù)后1 d 94 79.3±11.7 84.4±13.4術(shù)后7 d 94 231.4±31.7 242.2±34.9術(shù)后14 d 94 345.5±41.7 363.5±48.2例數(shù)無PVT（n=64）

2.4 Logistic回歸分析影響肝硬化脾切除術(shù)患者術(shù)后PVT形成的因素 對兩組有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行賦值，即無PVT形成為0，有PVT形成為1；對無腹水為0，有腹水為1；對未抗凝干預(yù)為0，對應(yīng)用低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝干預(yù)為1。經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示未給予低分子右旋糖苷或低分子肝素抗凝干預(yù)（OR=0.503，P=0.023）、門靜脈血流流速減慢（OR=0.491，P=0.014）、脾臟體積增加（OR=1.872，P=0.044）和門靜脈內(nèi)徑增寬（OR=1.982，P=0.021）為肝硬化脾切除術(shù)患者術(shù)后PVT形成的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 Logistic回歸分析影響肝硬化脾切除術(shù)患者術(shù)后PVT形成的因素

3 討論

PVT形成是失代償期肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后一種較為常見的并發(fā)癥，給患者手術(shù)后預(yù)后帶來了極大的危害[9，10]。已有研究表明，術(shù)后PVT的形成主要與患者自身因素、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制和圍手術(shù)期治療干預(yù)有關(guān)[11，12]。門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑與其門靜脈壓力呈正相關(guān)，門靜脈系統(tǒng)壓力升高可使血管管徑增粗[13，14]。此外，肝硬化門靜脈高壓癥患者的脾臟大小也與術(shù)后PVT形成密切相關(guān)。患者脾臟越大，進(jìn)行脾臟切除術(shù)后，對門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)影響越大，造成門靜脈壓力降低，進(jìn)一步促使術(shù)后PVT形成。分析肝硬化患者在脾切除術(shù)后發(fā)生PVT的危險因素發(fā)現(xiàn)，門靜脈直徑＞13 mm和年齡＞50歲是PVT形成的危險因素，肝硬化門靜脈高壓癥患者增高的門靜脈系統(tǒng)壓力會使靜脈壁膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)增多，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞還可以與血細(xì)胞黏附形成PVT[15]。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血流速度與PVT的發(fā)生密切相關(guān)，甚至是PVT形成的唯一獨立“變量”[16]。采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，脾臟體積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、腹水等均為肝硬化患者脾切除術(shù)后發(fā)生PVT的危險因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，脾切除患者術(shù)后PVT的形成與患者的年齡、脾靜脈直徑無顯著相關(guān)，PVT的形成與患者脾臟體積、門靜脈直徑和門靜脈內(nèi)血流速度相關(guān)，脾臟體積增加、門靜脈直徑增寬、門靜脈內(nèi)血流速度減慢是PVT形成的危險因素。臨床可通過患者脾臟體積、門靜脈直徑和門靜脈流速等預(yù)測術(shù)后PVT形成的風(fēng)險，及早進(jìn)行預(yù)防干預(yù)措施。

脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的治療原則是改善微循環(huán)、解除血小板聚集，防止血栓進(jìn)一步進(jìn)展[18，19]。近年來的研究顯示，術(shù)后患者血小板數(shù)量的增加與PVT形成并無顯著的相關(guān)性[20]。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前術(shù)后血小板數(shù)量與PVT的形成無顯著相關(guān)，與上述研究結(jié)論一致，進(jìn)一步提示圍術(shù)期血小板數(shù)量變化與PVT形成無顯著相關(guān)性。血小板數(shù)量增加所致高凝狀態(tài)與門靜脈血栓發(fā)病率的高低無直接相關(guān)性，其結(jié)論值得探討?？鼓委熓悄壳芭R床用于預(yù)防PVT形成的有效手段，常用藥物有低分子肝素、腸溶阿司匹林、低分子右旋糖苷、川穹嗪或丹參[21-23]。應(yīng)用Meta分析PVT形成與抗凝劑治療之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝劑治療可以明顯減少血栓形成，推薦用于臨床預(yù)防PVT形成[24]。早期經(jīng)頸靜脈給予抗凝治療可以降低肝硬化患者術(shù)后出血的風(fēng)險，有效預(yù)防PVT的形成[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療與肝硬化脾切除患者術(shù)后PVT形成有關(guān)，不采取抗凝治療是PVT形成的危險因素，臨床可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓深A(yù)，以預(yù)防PVT形成。

綜上所述，肝硬化脾切除術(shù)后患者PVT的形成與患者的脾臟大小、門靜脈直徑、門靜脈血流速度以及是否進(jìn)行抗凝治療相關(guān)，脾臟體積和門靜脈直徑增寬是PVT形成的危險因素，采取抗凝治療和加快血流速度可能是PVT形成的保護(hù)因素。臨床可根據(jù)患者的病情，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)和治療，以預(yù)防PVT的形成。本研究不足之處在與樣本量較小，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的誤差，但本研究仍為這類患者的處理積累了一定的經(jīng)驗。