趙協(xié)山，伍春瑢，王春峰，余積潔，何青

乙型肝炎肝纖維化指HBV長期作用于肝細胞，導致肝細胞功能及結構改變，主要表現(xiàn)為肝內結締組織異常增生[1，2]。HBeAg陰性慢性乙型肝炎是一種預后較差的慢性乙型肝炎特殊類型，患者血清HBV DNA水平較低，但若不及時有效的治療，可導致肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。替諾福韋作為一種核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，可有效抑制HBV復制，減輕肝內炎癥反應[3，4]。安絡化纖丸屬于一種抗肝纖維化藥物，可有效抑制膠原纖維的增生[5]。本研究聯(lián)合應用替諾福韋和安絡化纖丸治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，探討了臨床療效及其對患者血清細胞因子的影響，旨在為臨床治療提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2017年5月我院診治的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者68例，男39例，女29例，年齡37 64歲，平均年齡為（49.5 10.3）歲。病程2 15年，平均病程為（6.4 2.3）年。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[6]的診斷標準。納入標準：既往存在乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，HBeAg持續(xù)陰性，HBV DNA陽性，組織學檢查結果顯示有肝炎病變。排除標準：患有肝硬化及其相關并發(fā)癥等終末期肝??；由脂肪肝、酒精性肝病或自身免疫性肝病等引起的肝纖維化；合并嚴重的心腦血管、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；既往服用其他抗病毒藥物或抗肝纖維化藥物；對研究中所使用藥物過敏者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組34例。所有患者簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 在對照組患者，給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（安徽貝克生物制藥有限公司，國藥準字：H20173246）300 mg口服，1 次 /d；聯(lián)合組患者在對照組治療的基礎上加用安絡化纖丸（森隆藥業(yè)有限公司，國藥準字：Z20010098）6 g口服，2次 /d。兩組觀察治療48 w。

1.3 檢測 采用放射免疫法檢測血清III型前膠原（PC-III）、透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原（IV-C，深圳晶美公司）；采用ELISA法檢測血清白細胞介素（IL）-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平(上海邦奕生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清肝纖維化指標變化的比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清HA、LN、IV-C和PC-III等肝纖維化指標均顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組血清細胞因子水平的比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清IL-2水平顯著高于對照組（P＜0.05），而血清IL-6和TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05，表2）

表1 兩組血清肝纖維化指標（±s）的比較

表1 兩組血清肝纖維化指標（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù)HA（ng/ml）LN（ng/ml）IV-C（g/L）PC-III（g/L）聯(lián)合組 治療前 34 174.6±48.9 164.4±54.2 122.1±23.6 165.3±24.3治療 12 w 34 151.2±42.5 148.5±53.8 108.5±22.4 148.4±22.9 24 w 34 118.5±36.7 125.3±52.4 92.4±21.2 121.5±20.8 48 w 34 94.5±31.5① 113.2±51.6① 72.4±20.3① 102.4±19.6①對照組 治療前 34 174.4±49.1 164.8±54.1 123.2±23.4 164.9±24.2治療 12 w 34 153.4±43.1 149.4±53.9 113.2±23.0 157.4±23.5 24 w 34 132.4±40.1 140.2±53.8 105.6±22.6 142.6±22.3 48 w 34 121.6±37.5 132.5±53.8 94.6±22.1 134.7±21.5

2.3 兩組血清HBV DNA轉陰率比較 在治療48 w末，聯(lián)合組患者血清HBV DNA轉陰率為91.2%（31/34），與對照組的 88.2%（30/34）比，無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 兩組血清細胞因子水平（±s）的比較

表2 兩組血清細胞因子水平（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) IL-2（ng/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pg/ml）聯(lián)合組 治療前 34 88.4±20.5 138.6±21.4 44.3±10.5治療12 w 34 118.6±23.6 121.5±19.3 38.2±8.2 24 w 34 149.3±25.3 103.2±18.1 32.5±7.4 48 w 34 173.6±28.3① 94.5±16.2① 26.6±6.8①對照組 治療前 34 88.6±20.6 138.5±21.3 44.3±10.6治療12 w 34 108.2±22.4 131.3±20.4 42.1±9.8 24 w 34 123.6±24.1 125.2±19.3 38.5±9.1 48 w 34 145.7±26.4 112.6±17.8 35.7±8.3

2.4 兩組血清ALT復常率的比較 在治療48 w末，兩組患者ALT復常率均為94.1%（32/34），無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)HBeAg狀態(tài)，一般將慢性乙型肝炎患者分為HBeAg陽性和HBeAg陰性[7]。HBeAg是核殼蛋白的分泌型，其前體是由前C-ATG起始合成的212個氨基酸的前C/C蛋白P25，經過中間產物P22，從而形成HBeAg。HBeAg不參與HBV復制，但在HLA-1類分子的參與下HBe/cAg決定簇可在肝細胞表面誘導宿主免疫應答。有研究[8]表明，70%慢性乙型肝炎患者為HBeAg陰性，主要表現(xiàn)為較嚴重的潛在進展型的肝病。多數(shù)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者表現(xiàn)為肝功能正常，血清HBV DNA載量較低，但有慢性化和隱匿性的特點，其中大部分患者存在顯著性肝纖維化[9]。與HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者不同，HBeAg陰性患者表現(xiàn)為ALT反復波動或持續(xù)異常，加上年齡偏大、肝炎持續(xù)時間長，易進展為肝硬化甚至終末期肝病，是臨床抗病毒治療的難題之一[10]。肝纖維化指HBV長期作用于機體后，使肝臟組織內的細胞外基質成分過度增生及異常沉積，由肝細胞變性、炎細胞浸潤、肝內循環(huán)障礙、彌漫性肝纖維組織增生等慢性肝臟損害所致的一種病理改變[11，12]。由于肝纖維化是由各種致病因子共同作用所導致的肝內結締組織異常增生且可以發(fā)生逆轉，故早期發(fā)現(xiàn)、阻止甚至逆轉肝纖維化進展是治療該病的關鍵[13]。目前，臨床多采用α-干擾素、核苷（酸）類等進行抗病毒治療，可調節(jié)患者免疫功能，抑制HBV復制，達到抗病毒的效果，但單一用藥難以阻止或逆轉肝纖維化的進展[14-16]。中醫(yī)藥治療主要以疏肝健脾、活血化瘀、清熱利濕為主，具有明顯的優(yōu)勢[17，18]。

替諾福韋作為一種脫氧腺苷-磷酸的核苷酸類似物，在進入機體后，在酶的作用下降解成具有活性的替諾福韋雙磷酸鹽，后者在細胞激酶的磷酸化作用下可生成具有藥理活性的替諾福韋二磷酸，能競爭性地與天然脫氧核糖底物結合，從而終止DNA鏈的延長，達到抑制病毒復制的目的[19，20]。除此之外，替諾福韋具有一定的肝臟保護作用，耐藥性低。但替諾福韋與其他抗病毒藥物相似，在抗肝纖維化方面，具有一定的局限性。

中醫(yī)認為，慢性乙型肝炎的發(fā)病起始于濕熱毒邪侵襲人體，中醫(yī)藥在慢性肝病治療中應用較為廣泛，可有效改善機體免疫功能，通過調節(jié)宿主因素阻止疾病進展，促進康復，達到內外兼治的目的。安絡化纖丸主要由牛黃、郁金、白術、地龍、僵蠶、水蛭、三七、地黃等組方而成，具有軟堅散結、涼血活血、健脾養(yǎng)肝的功效。安絡化纖丸可有效降低門脈高壓，清除肝內淤積膽汁，促進機體內纖維結締組織的降解及重吸收，從而可促進肝纖維化的逆轉。

肝損傷是肝纖維化的刺激因素，其主要與細胞免疫反應有關，而與HBV感染無直接的關系。有效改善肝功能可延緩甚至避免肝硬化的發(fā)生。本研究結果提示，在治療48 w末，兩組血清HBV DNA轉陰率和ALT復常率的比較無統(tǒng)計學差異，說明單藥替諾福韋可較好地改善患者肝功能水平。血清HA、LN、IV-C和PC-III是反映細胞外基質代謝的血清學指標，與肝纖維化程度密切相關，其指標高低能反映肝纖維化程度，被廣泛應用于肝纖維化程度的評估。其中HA是一種不含蛋白的高分子多糖。當肝臟受損時，肝組織間質增生，肝星狀細胞合成HA增加，同時激活庫普弗（Kupffer）細胞，分泌多種可溶性介質，致使血竇內皮細胞病變而小孔減少，使血清HA攝取和降解減少，導致血清HA水平增加，可客觀地推測和判斷肝組織細胞損傷及纖維化程度。LN是一種基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，在健康人血清含量甚微。當肝纖維組織增生時，血清LN可迅速升高，沉積在肝竇的內皮細胞間隙，導致毛細血管化的發(fā)生。IV-C主要從基底膜降解而來，作為反映膠原降解的指標，當肝臟病變時其合成與降解都處在較高水平，并且隨著病情的嚴重程度而增加，其診斷肝纖維化的靈敏度和特異度均較高。PC-III是III型膠原在氨基端肽酶作用下產生的多肽。當肝纖維化出現(xiàn)時，肝組織內膠原纖維異常增生，且隨著慢性肝病的加重，各種細胞因子作用于內皮細胞和肝細胞，使 PC-III合成增加，與肝纖維化形成的活動程度和病變程度密切相關，但無特異性。本組在治療48 w末，聯(lián)合組血清HA、LN、IV-C和PC-III水平顯著低于對照組，說明替諾福韋聯(lián)合安絡化纖丸可有效改善HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度，可能與替諾福韋聯(lián)合安絡化纖丸可抑制肝星狀細胞增殖和膠原蛋白形成，進一步阻斷肝纖維化進展有關。在免疫應答過程中，由輔助性T細胞的Th2亞群釋放的IL-6可促進HBV感染，與肝纖維化的發(fā)生有密切的關系。TNF-α主要由內毒素、免疫復合物、病毒等誘導激活巨噬細胞產生，不僅參與抗腫瘤、炎癥反應等病理生理過程，也參與肝細胞損傷后的修復。本研究結果提示，在治療48 w末，聯(lián)合組血清IL-2水平顯著高于對照組，而IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組，說明替諾福韋聯(lián)合安絡化纖丸可減輕肝細胞炎癥反應。