趙喬珍 張利 吳娟 周競(jìng)

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028）

金黃色葡萄球菌是臨床上常見(jiàn)的病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生耐藥，演變成多藥耐藥菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA）是金黃色葡萄球菌演變的耐半合成青霉素甲氧西林的超級(jí)細(xì)菌，是臨床上常見(jiàn)的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌[1]。從1961年英國(guó)的Jevons發(fā)現(xiàn)第一株MRSA至今，MRSA感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。MRSA對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，可長(zhǎng)期根植于醫(yī)院環(huán)境中，引起感染的爆發(fā)，因此，監(jiān)測(cè)MRSA臨床感染趨勢(shì)及分布對(duì)醫(yī)院的感染防控工作十分重要。

本研究旨在觀察MRSA在醫(yī)院不同科室的分布特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)感染病區(qū)的消毒、監(jiān)測(cè)以及臨床合理使用抗菌藥物等醫(yī)院感染防控工作的重要性，有效控制醫(yī)院MRSA定植或感染的發(fā)生和傳播。

1.資料和方法

1.1 標(biāo)本收集

收集2014年1月－2018年12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者檢出金黃色葡萄球菌的標(biāo)本1516例，同一患者短時(shí)間內(nèi)分離出的菌株不重復(fù)計(jì)入。菌株來(lái)源于ICU、兒科病區(qū)、急診病區(qū)、骨科病區(qū)等，標(biāo)本包括痰液、血液、傷口、膿液、分泌物、尿液等。

1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng)及鑒定

臨床收集的標(biāo)本均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行采集、送檢，進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3 金黃色葡萄球菌鑒定

細(xì)菌經(jīng)分離純菌落后，經(jīng)凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性，挑取單個(gè)菌落上VITEK 2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀GP卡鑒定為金黃色葡萄球菌，且鑒定率＞95%。

1.4 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用MIC法，用GP-AST藥敏卡片上機(jī)VITEK2進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按照CLSI2013年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，陽(yáng)性質(zhì)控采用金黃色葡萄球菌29213。

1.5 MRSA檢測(cè)

經(jīng)VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀檢測(cè)頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，且藥敏結(jié)果苯唑西林檢測(cè)MIC≥4判定為耐藥，判定此株菌為MRSA。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EXCEL統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2.結(jié)果

2.1 不同年份檢出MRSA情況

2014年1 月－2018年12月共檢出金黃色葡萄球菌1516例，其中MRSA 900例，占比為59.37%，其中2015年MRSA檢出率最高，為75.30%。自2015年后，金黃色葡萄球菌的檢出數(shù)量逐年減少，但仍呈現(xiàn)出較高的MRSA檢出率，見(jiàn)表1。

表1 不同年份MRSA的檢出情況

2.2 不同病區(qū)MRSA檢出情況

近5年不同病區(qū)住院患者金黃色葡萄球菌中分離出的MRSA感染或定植最為嚴(yán)重的是急診病區(qū)，高達(dá)398例，占所有科室總量的44.22%，其次是ICU病區(qū)、兒科病區(qū)和骨科病區(qū)，見(jiàn)表2。

表2 不同病區(qū)檢出MRSA的情況

2.3 不同標(biāo)本類(lèi)型MRSA檢出情況

近5年不同科室分離的標(biāo)本中，MRSA標(biāo)本來(lái)源于痰液、血液、尿液、傷口、膿液及各種分泌物中，其中痰液中檢出MRSA占金黃色葡萄球菌比重為70.27%，為最高。其次褥瘡表面檢出占比68.74%，導(dǎo)管尖端占比63.16%，血液占比55.06%，尿液占比55.00%，見(jiàn)表3。

表3 不同標(biāo)本類(lèi)型MRSA檢出情況

3.討論

MRSA是臨床上常見(jiàn)的多藥耐藥菌，傳染能力強(qiáng)，常引起呼吸道、皮膚軟組織、傷口創(chuàng)面感染和敗血癥等感染性疾病。本研究觀察某醫(yī)院近5年分離出金黃色葡萄球菌共計(jì)1516例，其中MRSA檢出900例。MRSA檢出率呈先上升后下降的趨勢(shì)，2015年MRSA檢出率最高，為75.30%。2016年該醫(yī)院遵照《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020）》精神，認(rèn)真執(zhí)行《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015年版）》，針對(duì)感染的監(jiān)控防控采取多種手段和措施，利用信息化管理為抓手，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防用藥、抗菌藥物分級(jí)、審批和處方點(diǎn)評(píng)等制度，對(duì)使用情況出現(xiàn)“異動(dòng)”的抗菌藥物進(jìn)行預(yù)警，逐漸降低了各病區(qū)MRSA的感染。

不同病區(qū)MRSA在臨床分離的金黃色葡萄球菌中檢出比例有所不同，定期對(duì)醫(yī)院不同病區(qū)MRSA的分布特點(diǎn)及變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得十分重要。研究表明，MRSA感染多發(fā)生于免疫缺陷者、大面積燒傷、大手術(shù)后患者、長(zhǎng)期住院及老年患者。從本院MRSA菌株的病區(qū)分布來(lái)看，MRSA廣泛分布于醫(yī)院多個(gè)病區(qū)，以急診病區(qū)和ICU為主，分別占44.22%、18.33%。急診病區(qū)患者病情多危、急、重，具有不可預(yù)見(jiàn)性，人員流動(dòng)性大，疾病譜廣，極易交叉?zhèn)魅?，為MRSA感染的高發(fā)區(qū)；ICU患者多合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病情危重，長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，為高危人群，同時(shí)機(jī)械通氣、深靜脈置管、導(dǎo)尿管的留置等有創(chuàng)操作以及廣譜抗生素的大量使用，使得ICU成為MRSA感染的高風(fēng)險(xiǎn)病區(qū)。本研究中兒科病區(qū)和骨科病區(qū)MRSA占比為2.44%和2.88%，同樣不能忽視。兒童由于免疫功能尚未健全，容易受到外界致病細(xì)菌的感染，引起嚴(yán)重的感染性疾??；骨科手術(shù)患者數(shù)量大，開(kāi)放創(chuàng)傷多，容易出現(xiàn)感染。基于以上理由，提示該醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)急診病區(qū)、ICU、兒科病區(qū)及骨科病區(qū)所使用的儀器和場(chǎng)所間等的消毒，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，對(duì)已感染或定植病人注意防護(hù)隔離，避免交叉感染。此外，臨床應(yīng)盡可能根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制藥物使用時(shí)間，避免濫用抗菌藥物引起的多重耐藥，從根源上防控MRSA的感染或定植。

觀察感染標(biāo)本分布情況，發(fā)現(xiàn)痰液標(biāo)本中檢出金黃色葡萄球菌最多，其次為血液、傷口、尿液、分泌物和膿液標(biāo)本。有研究表明，MRSA主要引起局部組織的化膿性感染，如癤、癰和創(chuàng)傷感染，也可引起深部組織的化膿性感染，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、手術(shù)部位感染等。MRSA在主要感染標(biāo)本中的分布與金黃色葡萄球菌趨勢(shì)基本一致，該醫(yī)院MRSA在分泌物和膿液標(biāo)本中檢出率并不高，分別為35.29%和20.96%，而在褥瘡表面、導(dǎo)管中檢出占比較高，分別為68.75%和63.16%，因此，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療器械及物品的消毒滅菌，做好手衛(wèi)生，加強(qiáng)患者創(chuàng)面感染的監(jiān)控，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)有創(chuàng)操作過(guò)程中的無(wú)菌意識(shí)，確保手術(shù)及創(chuàng)面治療的無(wú)菌環(huán)境，為控制和治療MRSA感染提供保障。

綜上，隨著MRSA菌株的持續(xù)增加，對(duì)抗菌藥物的敏感性逐漸降低的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，必須積極預(yù)防和降低MRSA感染。首先，應(yīng)阻斷MRSA的傳播途徑，對(duì)確定為MRSA感染或定植患者進(jìn)行有效隔離，定期消毒病區(qū)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生等。其次，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，避免濫用抗菌藥物。第三，建立MRSA監(jiān)管平臺(tái)，及時(shí)掌握MRSA的分布特點(diǎn)及變化趨勢(shì)，為MRSA防控提供依據(jù)。此外，臨床科室是多重耐藥菌防控主體，提高臨床醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、工人的感控意識(shí)，加強(qiáng)教育培訓(xùn),對(duì)預(yù)防并控制MRSA院內(nèi)感染均有非常重要的意義。