林小琪 胡勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安市中醫(yī)院康復(fù)科 江蘇 淮安 223000）

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，發(fā)病率為52%～78%。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽、喉食管括約肌或食管受損，不能安全有效的把食物送到胃內(nèi)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的功能障礙。吞咽功能障礙可引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，也可引起食物誤入氣管導(dǎo)致反復(fù)肺部感染，誤吸性肺炎，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。我們采用針刺配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后引起吞咽障礙取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選患者為2018年6月－2018年12月本院針灸康復(fù)科住院的腦卒中后致吞咽障礙患者帶有鼻飼管50例。入選標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②患者知情并簽署知情同意書(shū)；③通過(guò)吞咽造影檢查提示咽期吞咽障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器功能不全；②不能配合治療者或有精神障礙者；③其他疾病導(dǎo)致的吞咽功能障礙；④臨床病情嚴(yán)重或未脫離危險(xiǎn)者；⑤有暈針史。采取抽簽法將所選取患者分成治療組、對(duì)照組，每組各25例。其中男26例，女24例。治療組中男13例,女12例；年齡最小47歲,最大85歲,平均(68±10)歲；腦出血11例，腦梗死14例。對(duì)照組中男12例,女13例；年齡最小52歲,最大88歲,平均(70±10)歲；腦出血13例，腦梗死12例。兩組患者資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予口腔護(hù)理和常規(guī)藥物治療，均進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，治療組在以上治療的基礎(chǔ)上再給予針刺治療。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練

1.2.1.1 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①唇部運(yùn)動(dòng)練習(xí)：首先進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，抿唇時(shí)說(shuō)“恩”，攏唇說(shuō)“嗚”，快速輪流的重復(fù)。接著進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，囑患者緊閉雙唇，治療師用手輕輕的試圖分開(kāi)雙唇讓患者做鼓腮練習(xí)，治療師可使用適當(dāng)阻力擠壓兩腮。②下頜、面及頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者把口張開(kāi)至最大，維持3秒再放松。讓患者做夸張的咀嚼動(dòng)作。咬牙膠訓(xùn)練，應(yīng)用一套不同厚度的專(zhuān)用牙膠，從薄至厚分別編號(hào)，在評(píng)價(jià)完患者咬合能力級(jí)別后進(jìn)行咬牙膠訓(xùn)練。③舌體、軟腭訓(xùn)練：囑患者將舌盡量伸出口外，維持3秒再縮回放松，然后快速、重復(fù)的做伸縮舌運(yùn)動(dòng)。囑患者伸出舌，治療師用壓舌板壓向舌頭，讓舌尖做抗阻力訓(xùn)練。

1.2.1.2 咽部冰刺激：將紗布纏在筷子的頭部固定好，濕潤(rùn)后冰凍制成冰棍，刺激軟腭、腭弓、舌根及咽喉壁，刺激后囑患者做吞咽動(dòng)作，在做吞咽動(dòng)作的同時(shí)刺激雙頰及甲狀軟骨，促進(jìn)患者產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

1.2.1.3 直接吞咽訓(xùn)練：①食物選擇：吞咽障礙患者的食物選擇應(yīng)先易后難，容易吞咽的食物是密度均一、有適當(dāng)黏性、不易松散、容易變形、不易在黏膜上殘留的；②進(jìn)食的體位選擇：體力較佳者，應(yīng)盡量采取自然的坐位，體力較差者，可采取半臥位，頭部確保維持在30°。③進(jìn)食量：一般正常例每口量為稀液體1～20ml，一般從少量（1～4ml）開(kāi)始，然后酌情增加。為減少誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)保證前一口食物吞咽完成后再進(jìn)食下一口。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加針刺治療，主要取廉泉、夾廉泉（廉泉穴各旁開(kāi)0.5寸）、金津、玉液、風(fēng)池。廉泉、夾廉泉要求患者仰頭，進(jìn)針深刺舌根，約為0.8～1.5寸，給予平補(bǔ)平泄法針刺，留針30MIN；金津、玉液，刺入舌根，約為0.5～1.0寸讓患者自己用舌頭舔出來(lái)，風(fēng)池給予平補(bǔ)平泄法針刺。每天1次,一個(gè)療程10天，共兩個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn) 先讓患者單次喝下2～3茶匙水，如無(wú)問(wèn)題再像平常一樣喝下30ml常溫水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。1級(jí)：可一次喝完，無(wú)嗆咳；2級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；4級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；5級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完[3]。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：讓患者飲30ml常溫水，患者在30秒內(nèi)完成3次吞咽，飲水嗆咳等癥狀消失,飲水時(shí)間及狀況正常。好轉(zhuǎn)：患者飲30ml常溫水，飲水偶有嗆咳,需時(shí)較正常時(shí)間延長(zhǎng)。無(wú)效：患者飲30ml常溫水,飲水嗆咳等癥狀沒(méi)有明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者治療前后洼田等級(jí)比較（n）

表2 兩組患者療效比較（n）

3.討論

本研究結(jié)果表明，針刺配合吞咽訓(xùn)練的療效顯著且優(yōu)于單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。綜觀針刺組方,本次選取的金津、玉液、夾廉泉、廉泉是治療吞咽障礙的重要穴位。金津、玉液經(jīng)外奇穴名，舌下穴。與各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系, 故針刺金津、玉液,能調(diào)十二臟腑氣機(jī), 理十二經(jīng)脈氣血[4]，廉泉為任脈、陰維脈的交會(huì)穴, 清瀉心火，活血消腫，疏通脈絡(luò)?！躲~例腧穴針灸圖經(jīng)》言：口噤舌根急縮,下食難,取廉泉[5]。

針刺金津、玉液、廉泉等穴, 可刺激三叉神經(jīng)第三分叉、舌神經(jīng)舌下神經(jīng)分支、迷走神經(jīng)等神經(jīng)末梢, 增強(qiáng)神經(jīng)反射,增加肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性,增強(qiáng)效應(yīng)器反應(yīng)，重新建立反射弧，從而恢復(fù)吞咽功能。此外，配合康復(fù)治療手段一方面可增加肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性, 還有一方面早期訓(xùn)練也可預(yù)防環(huán)咽部肌群廢用性萎縮[6]。如口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可預(yù)防舌、咽、喉部肌肉的萎縮, 對(duì)已有的言語(yǔ)肌肉萎縮的患者有著顯著的康復(fù)治療效果[7]。

臨床研究證明，針刺配合吞咽訓(xùn)練的療效顯著且優(yōu)于單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,是腦卒中后吞咽障礙患者治療的一種安全、有效的手段, 應(yīng)該在臨床上廣泛應(yīng)用[8]，針刺配合康復(fù)治療手段，可使患者早日回歸家庭，提高患者的生存生活質(zhì)量。