陶宏明 盛永華 張曦（通訊作者）

（常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科 江蘇 常州 213003）

骨折愈合是一個復雜而高度有序的生物學修復過程，這一過程受到全身和局部許多因素的影響和調(diào)節(jié)。骨折早期腫脹為骨科常見癥狀，過度腫脹可能降低傷肢抗感染的能力，導致手術(shù)時間推遲，甚至會有少數(shù)患者出現(xiàn)筋膜間室綜合征。因此，如何減輕骨折早期腫脹程度，促進骨折愈合，縮短骨折愈合周期，提高骨折愈合質(zhì)量一直是骨科研究領(lǐng)域的熱點問題。

西醫(yī)促進骨折愈合、減輕骨折早期水腫主要采用手術(shù)(骨移植)、物理療法(脈沖電磁 超聲治療等)，或采用一些合成和提取的化學物質(zhì)(金葡液、骨形態(tài)、發(fā)生蛋白、神經(jīng)肽)治療。這些治療方法雖有一定療效，但有些治療可能會導致關(guān)節(jié)活動受限，或治療費用昂貴，或存在較大風險而使應用受限。與西醫(yī)相比，中醫(yī)中藥在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，辨證施治，療效較好，顯示出獨特優(yōu)勢[1]。近年來有諸多中醫(yī)藥方法被證實能夠有效，不管單味中藥還是復方制劑，內(nèi)服或外敷或熏洗等都有獨特優(yōu)勢，使中醫(yī)藥在促進骨折愈合方面的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。

中藥外敷治療在骨傷科的應用源遠流長，具有自己獨特的理論依據(jù)及內(nèi)涵，在骨傷科的治療中亦占有重要地位[2]?！叭f傷接骨膏”為朱普生名老中醫(yī)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗研制，具有祛風除濕、活血化瘀、消腫止痛、舒筋接骨的功效，其采用中藥外敷的治療方法，不僅能夠使藥物直達患處，而且減少了藥物的毒副作用，同時避免了頻繁注射給藥的危險性和不便性，避免了口服給藥的肝臟首過作用?！叭f傷接骨膏”充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色優(yōu)勢。本研究擬通過觀察“萬傷接骨膏”對橈骨遠端骨折病人及骨折大鼠的療效，以進一步明確“萬傷接骨膏”促進骨折愈合的作用機制，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1.實驗材料

1.1 臨床病例

隨機選取我院2016年5月－2018年2月收治的折橈骨遠端新鮮骨折病人60例。納入標準：年齡在18～35歲之間，無重大基礎(chǔ)疾病史，用X線片對患者前臂進行檢查，均為橈骨遠端閉合性、新鮮骨折（三天內(nèi)），經(jīng)手法整復對位后，以小夾板固定。排除標準：病理性骨折，開放性骨折，合并有肝腎和心血管疾病或其它不良影響的病癥，資料不全而影響療效判定者。

1.2 動物

SD大鼠，每只體重約250g。飼養(yǎng)環(huán)境：溫度：22～25℃，通氣良好。

1.3 藥物

1.3.1 藥物組成 “萬傷接骨膏”為常州市中醫(yī)醫(yī)院自制中藥制劑，主要成分為三七、紅花、生草烏、生川烏、木芙蓉葉、蒲公英、煅自然銅、土鱉蟲、紫花地丁、大黃、石膏、積雪草、雞骨草，呋喃西林、甘油、蓖麻油、薄荷油等進行結(jié)合而制成。

1.3.2 方解 方中生草烏祛風除濕，溫經(jīng)止痛，正是遵循《素問·至真要大論》中“損者溫之”之旨。川烏祛風散寒除濕，有較強的止痛作用，自然銅有散瘀止痛、接骨療傷、促進骨折愈合的作用。蒲公英、紫花地丁可以清熱解毒，消癰散結(jié)。大黃可止血、活血化瘀。石膏清熱瀉火。諸藥相伍，共奏祛風除濕、活血化瘀，清熱解毒，消腫止痛，舒筋接骨之功效。

2.實驗方法

2.1 臨床試驗

按隨機原則分為治療組和對照組兩組，每組各30例。治療組以“萬傷接骨膏” 均勻涂抹于棉墊中心，包裹于骨折處，并用小夾板固定，每七天換藥一次。對照組僅以小夾板固定。分別于治療后第2周，第4周，第6周攝X線片復查及靜脈采血，然后進行X線骨痂量評分及鈣磷離子水平和堿性磷酸酶的測定。

2.2 動物實驗研究

2.2.1 動物造模 以10%的水合氯醛3ul·g-1行腹膜內(nèi)注射麻醉，完全麻醉后，全部動物雙大腿除毛，股骨干閉合植入克氏針，在X線下作折骨術(shù)，造成雙側(cè)股骨干中段骨折。

2.2.2 動物實驗研究方法 將大鼠分為實驗組和對照組兩組，每組各30只，實驗組患肢以“萬傷接骨膏”均勻涂抹于棉墊中心，包裹于骨折處，繃帶纏繞固定。對照組患肢以繃帶纏繞，不敷藥，兩組按相同常規(guī)喂食。分別于術(shù)后第2周，第4周，第6周，每組各隨機抽出10只大鼠處死，分別進行X線骨痂量評分，腹腔抽血測定鈣磷離子和堿性磷酸酶的水平，組織學觀察（如骨小梁，纖維組織，軟骨組織等）。

2.3 血清鈣、磷和堿性磷酸酶的測定

分別于術(shù)后2周、4周、6周抽取禁食12小時以上的外周靜脈晨血，并用我院全自動生化分析儀測定血清鈣鈣、磷和堿性磷酸酶的濃度。

2.4 骨痂生長情況評分

骨痂生長情況評分依照上海骨傷科研究所制定的X線片骨痂評定標準分為4級：骨折斷端清晰，無明顯骨痂生長者：0分；斷端變模糊，骨痂密度較淡如絮狀者：1分；骨痂密度較深，斷端邊緣接近消失，但仍可見者：2分；骨痂密度進一步加深，與骨斷基本相同，斷端邊緣消失：3分。

2.4.1 臨床病例 分別于治療后第2周、第4周、第6周攝X線片復查，并予以評分。

2.4.2 動物 分別于術(shù)后第2周、第4周、第6周時，每組各隨機抽出10只大鼠處死，分別進行X線骨痂評分。

2.5 組織學觀察

分別于術(shù)后第2周、第4周、第6周時，每組各隨機抽出10只大鼠處死，取骨缺損處組織，常規(guī)HE染色，觀察組織學形態(tài)。

2.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)果

3.1 X線骨痂量評分

分別于術(shù)后第2周、第4周、第6周時復查兩組患者X線，并依照上海骨傷科研究所制定的X線片骨痂評定標準予以評分，發(fā)現(xiàn)治療組各時間段X線骨痂評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后X線骨痂評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療后X線骨痂評分比較（±s，分）

組別n2周4周6周治療組301.25±0.592.13±0.513.78±0.50對照組300.98±0.531.87±0.392.97±0.47

分別于術(shù)后第2周、第4周、第6周時，每組各隨機抽出10只大鼠處死，分別進行X線骨痂評分，各時間段隨機抽取的大鼠中，實驗組X線骨痂評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 大鼠X線骨痂評分比較（±s，分）

表2 大鼠X線骨痂評分比較（±s，分）

組別n2周4周6周實驗組101.13±0.472.26±0.613.67±0.41對照組100.87±0.541.91±0.423.07±0.32

3.2 血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度

3.2.1 骨折病人血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度 分別于術(shù)后2周、4周、6周抽取禁食12小時以上的外周靜脈晨血，并測定血清鈣鈣、磷和堿性磷酸酶的濃度。經(jīng)分析，治療組鈣離子濃度各時間段均顯著低于對照組（P＜0.05），磷離子濃度于第4周、第6周時顯著高于對照組（P＜0.05，P＜0.01），堿性磷酸酶濃度于第4周、第6周時有顯著差異，且治療組較高（P＜0.05）。見表3、表4、表5。

表3 兩組患者治療后鈣離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

表3 兩組患者治療后鈣離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n2周4周6周治療組302.45±0.04*2.28±0.02*2.43±0.06*對照組302.56±0.062.43±0.032.52±0.03

表4 兩組患者治療后磷離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

表4 兩組患者治療后磷離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別n2周4周6周治療組303.43±0.193.12±0.05*3.37±0.14**對照組303.40±0.102.89±0.093.02±0.09

表5 兩組患者治療后堿性磷酸酶濃度比較（±s，U·L-1）

表5 兩組患者治療后堿性磷酸酶濃度比較（±s，U·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n2周4周6周治療組30302.75±36.89160.13±14.38*266.13±28.60*對照組30265.63±29.68138.50±14.52222.71±17.07

3.2.2 大鼠血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度 分別于術(shù)后第2周、第4周、第6周時，每組各隨機抽出10只大鼠處死，分別進行X線骨痂評分，腹腔抽血測定鈣、磷離子和堿性磷酸酶的水平。經(jīng)分析，實驗組鈣離子濃度各時間段均顯著低于對照組（P＜0.05），磷離子濃度于第4周、第6周時顯著高于對照組（P＜0.05），堿性磷酸酶濃度于第4周、第6周時有顯著差異，且實驗組較高（P＜0.05），見表6、表7、表8。

表6 兩組大鼠治療后鈣離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

表6 兩組大鼠治療后鈣離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n2周4周6周實驗組102.01±0.08*1.98±0.09*1.90±0.07*對照組102.12±0.062.05±0.062.02±0.12

表7 兩組大鼠治療后磷離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

表7 兩組大鼠治療后磷離子濃度比較（±s，mmol·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n2周4周6周實驗組101.37±0.191.56±0.05*1.44±0.14*對照組101.29±0.101.49±0.091.38±0.09

表8 兩組大鼠治療后堿性磷酸酶濃度比較（±s，U·L-1）

表8 兩組大鼠治療后堿性磷酸酶濃度比較（±s，U·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別n2周4周6周治療組10302.7±36.89160.13±14.38*266.13±28.60*對照組10265.6±29.68138.50±14.52222.71±17.07

3.3 組織學觀察

經(jīng)HE染色后，觀察病理切片。骨折后2周：實驗組骨折處纖維軟骨組織中可見大量類骨樣基質(zhì)；對照組骨折處以纖維組織及軟骨組織為主。結(jié)果見圖1。骨折后4周：對照組骨髓腔內(nèi)可見大量肉芽組織及骨小梁形成，骨小梁以編織骨為主，骨髓腔未貫通；實驗組骨髓腔內(nèi)大量不成熟骨小梁形成，骨小梁排列較整齊，骨髓腔貫通。見圖2。骨折后6周：對照組骨髓腔內(nèi)大量未成熟骨小梁，可見少量骨髓組織；實驗組骨髓腔內(nèi)未成熟骨小梁減少，成熟骨小梁增多。見圖3。

圖1 骨折后2周病理切片（HE染色）（A.對照組，B.實驗組）

3.4 副作用觀察

治療過程中，所有病人及大鼠均未出現(xiàn)皮疹、紅斑等過敏現(xiàn)象。病人無瘙癢不適等主訴。血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能等檢查未見異常。

圖2 骨折后4周病理切片（HE染色）（C.對照組，D.實驗組）

圖3 骨折后6周病理切片（HE染色）（E.對照組，F(xiàn).實驗組）

4.討論

骨折指骨小梁所具有的連續(xù)性及完整性遭受破壞，均因外力損傷而致，在損傷早期局部筋脈常受到損傷，骨折導致患者血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，出現(xiàn)疼痛腫脹 功能障礙等癥狀。因此，臨床在骨折的臨床治療中，將祛瘀生新作為最主要的治療原則，而近年來臨床觀察同樣顯示以“祛瘀生新”為治療原則組方用藥，均具有良好的治療效果[3]。

中醫(yī)認為骨折愈合是指一種“瘀去、新生、骨和”的過程[4]，骨折的愈合有賴于腎精充養(yǎng)，腎精充足則愈合順利，腎精虧虛則骨折難以為續(xù)，其次瘀血是骨折后的主要病理產(chǎn)物，瘀血的去留與否直接影響到骨折的愈合，瘀去則新生，瘀不去則新不生、骨不接。因此骨折遲緩愈合或不愈合與腎虛、瘀血關(guān)系密切，中醫(yī)藥治療骨折多通過補腎、祛瘀達到促進骨折愈合的目的[5]。

而骨折早期腫脹為骨科常見癥狀，嚴重腫脹會影響動脈供血或靜脈回流，降低傷肢抗感染的能力導致手術(shù)時間推遲，甚至會有少數(shù)患者出現(xiàn)筋膜間室綜合征，因此有效抑制或緩解骨折早期腫脹，能夠加快創(chuàng)傷恢復縮短住院時問，預防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。而骨折早期腫脹歸屬“骨傷”、“筋傷”范疇，《素問·陰陽應象大論》云“氣傷痛，形傷腫”先痛而后腫為氣傷形，先腫而后痛者為形傷氣，氣血兩傷，多腫痛并見?！镀諠健ふ蹅T》也記載“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為脹”。中醫(yī)學認為骨折早期，患處經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行失其道，營血離經(jīng)，聚于局部，而發(fā)為腫；瘀血聚集，經(jīng)脈循行不暢，而發(fā)為痛，其主要病機是氣滯血瘀，筋脈受損，治療上以活血化瘀為法，又注重調(diào)理臟腑，辨證論治[7]。

有研究表明，“萬傷接骨膏”可有效降低肋骨骨折患者的疼痛評分和腫脹指數(shù)[8]。葛明等研究表明萬傷接骨膏可明顯改善肋骨骨折患者創(chuàng)傷早期的軟組織水腫，同時明顯促進骨折端的愈合[9,10]。由于其促進骨折愈合的機制并未闡明，本課題組先進行臨床試驗，發(fā)現(xiàn)“萬傷接骨膏”可明顯降低骨折病人血鈣，升高血磷，同時與對照組相比，治療組X線骨痂評分明顯升高。故“萬傷接骨膏”可調(diào)節(jié)血清鈣、磷和堿性磷酸酶水平，從而促進鈣鹽沉積，加快骨痂形成。

為進一步闡明其機制，本課題組再次開展了動物實驗，擬從血清水平、X線評分、組織病理層面進一步明確“萬傷接骨膏”促進骨折愈合的作用機制。結(jié)果顯示，“萬傷接骨膏”同樣可以降低大鼠血鈣、升高血磷和堿性磷酸酶。與對照組相比，實驗組大鼠X線骨痂評分亦明顯升高。同時，組織學觀察發(fā)現(xiàn)，實驗組與同時期對照組相比骨小梁形成較多，成熟較早?！叭f傷接骨膏”可能促進成骨細胞活躍，進而調(diào)節(jié)大鼠血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度，促進骨小梁形成，加快骨小梁成熟，進而促進新生骨痂形成。

綜上所述，“萬傷接骨膏”可能通過促進成骨細胞活躍等機制，調(diào)節(jié)血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度，從而促進鈣鹽沉積、骨小梁形成，加快新生骨痂的形成。由于實驗較為倉促，“萬傷接骨膏”調(diào)節(jié)血清調(diào)節(jié)血清鈣、磷和堿性磷酸酶濃度的細胞分子學機制尚未完全闡明，故本課題組擬下一步實施細胞學實驗，進一步闡明其促進骨折愈合的分子通路。