白亞君

（南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 四川 南充 637000）

急性有機(jī)磷中毒 （acute organophosphorous pesticides poisoning，AOPP）是臨床上較常見的急診重癥之一。有機(jī)磷農(nóng)藥在人體內(nèi)發(fā)揮作用的機(jī)制主要是對膽堿酯酶的抑制作用，其進(jìn)入人體后與膽堿酯酶相結(jié)合，形成化學(xué)性質(zhì)較穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力喪失，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿的大量蓄積； 從而導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)的持續(xù)發(fā)放沖動，產(chǎn)生了先興奮后抑制的毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可死于呼吸衰竭。中間綜合征(inter mediate syndrome，I MS)臨床表現(xiàn)為呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動支配的肌肉、肢體近端肌群麻痹或無力等癥狀，嚴(yán)重患者會出現(xiàn)呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭，危及患者生命[1]。IMS常發(fā)生于殺蟲劑中毒后的24～96h。有機(jī)磷農(nóng)藥為親脂性，中間綜合征的發(fā)生可能與脂肪組織后續(xù)釋放有機(jī)磷有關(guān)，故本擬研究回顧性分析體重指數(shù)與中間綜合征發(fā)生的關(guān)系，我們對2016年1月－2019年1月我科收治的115例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行回顧性分析，擬探究急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒同時合并IMS患者體重指數(shù)是否為判斷預(yù)后的相關(guān)因素，擬為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒同時合并IMS患者的臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科 2016年1月－2019年1月住院治療的急性有機(jī)磷農(nóng)藥殺蟲劑中毒患者進(jìn)行了回顧性分析。共有115例急性有機(jī)磷農(nóng)藥（其中樂果18例，氧化樂果24，敵敵畏30例，倍硫磷14例，馬拉硫磷13例，復(fù)合有機(jī)磷制劑26例），年齡17～72歲，平均年齡(45.5±15.7)歲，男55例(48%)，女60例(52%)；口服中毒者92例(80%)，皮膚接觸中毒者23例(20%)。IMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在中毒后1～7天內(nèi)出現(xiàn)缺氧進(jìn)行性加重，心率加快，并逐漸出現(xiàn)意識障礙，呼吸功能衰竭的臨床表現(xiàn)；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者達(dá)到阿托品化后，急性膽堿能危象的臨床表現(xiàn)消失，神志清醒；繼續(xù)使用抗膽堿能的藥物，臨床癥狀無緩解。

所有入選患者根據(jù)入院時身高、體重的原始記錄，按照公式：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）計(jì)算其BMI。

1.2 臨床治療方法

所有中毒患者于急診洗胃、并盡早給予血液灌流1～2次、充分導(dǎo)瀉，以排除體內(nèi)殘存有機(jī)磷農(nóng)藥。與此同時早期給予抗膽堿能藥物阿托品治療，直至出現(xiàn)阿托品化；并給予復(fù)能劑氯解磷定靜滴復(fù)能膽堿酯酶，根據(jù)臨床表現(xiàn)及服藥種類等酌情調(diào)整劑量及給藥頻率。發(fā)生IMS后積極給予開放氣道，及早給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療；并積極給予防治各種感染、補(bǔ)液加快毒物排除體內(nèi)、對癥治療及合理營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

性別、年齡、體重指數(shù)、有機(jī)磷農(nóng)藥種類、死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

非IMS組與IMS組基本資料的比較 ： 在年齡、性別、中毒藥物種類方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但BMI兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素logistic回歸分析以及相關(guān)性分析顯示，BMI是I MS進(jìn)展的顯著危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表。

表非IMS組與IMS組基本資料及BMI的比較

3.討論

有機(jī)磷50多年來都在世界各地被用作殺蟲劑。其使用率在過去的10～20年間有所下降，部分原因是氨基甲酸酯類殺蟲劑的出現(xiàn)，兩者的毒性作用相似，和有機(jī)磷一樣，它們可以通過所有暴露途徑被迅速吸收。但和有機(jī)磷不同的是氨基甲酯，類是短效膽堿酯酶抑制劑，會在48小時內(nèi)從膽堿酯酶的作用部位上自發(fā)水解。氨基甲酯類中毒的持續(xù)時間往往短于同等劑量有機(jī)磷造成的中毒，不過這兩類化學(xué)物質(zhì)引起的死亡率相近[2]。據(jù)估計(jì)，全球每年有300萬人暴露于有機(jī)磷或氨基甲酸酯類農(nóng)藥，其死亡數(shù)多達(dá)30萬。發(fā)展中國家有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)生率和死亡率高于發(fā)達(dá)國家，可能與經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌闹委煼桨高x擇相關(guān)［3］。有機(jī)磷農(nóng)藥通過抑制膽堿酯酶的活性，從而導(dǎo)致乙酰膽堿的積累，故而影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)突觸之毒蕈堿樣受體以及煙堿樣受體，導(dǎo)致先興奮后抑制，從而使機(jī)體的許多器官、組織的功能受損。既往研究顯示對急危重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者行及早的催吐、洗胃、灌腸等措施清除毒物等院前急救能夠減輕患者的臨床癥狀、縮短住院時間、減輕并發(fā)癥及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可以提高AOPP搶救的成功率[4]。但10%～40%的有機(jī)磷中毒患者會在暴露后24～96小時出現(xiàn)獨(dú)特的神經(jīng)系統(tǒng)異常，即中間綜合征，是一組特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體質(zhì)，包括頸屈肌無力、深部腱反射減弱、腦神經(jīng)異常、近端肌無力和呼吸功能不全[5]。發(fā)生IMS機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞功能障礙以及突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活相關(guān)。既往研究顯示與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并IMS患者預(yù)后的相關(guān)因素較多，包括中毒后就診時間、洗胃時間、機(jī)械通氣時間、救治環(huán)境、血液灌流與否、年齡、較高APACHEⅡ評分[6]、有機(jī)磷農(nóng)藥再吸收、排出延遲、解毒劑用量不足等相關(guān)。

既往臨床研究表明發(fā)生中間綜合征的危險(xiǎn)因素似乎包括暴露于高度脂溶性有機(jī)磷制劑，有機(jī)磷在體內(nèi)的親脂性可在脂肪組織內(nèi)存留，后逐漸釋放 ，排除延遲，從而發(fā)生IMS。BMI間接反應(yīng)了患者體脂的含量，我們的回顧性分析顯示BMI越大的患者發(fā)生IMS的比例增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們通過研究急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并 IMS發(fā)生率及BMI，發(fā)現(xiàn)BMI大的患者發(fā)生IMS幾率高，故對于BMI高的患者更需警惕IMS，臨床上需密切關(guān)注 I MS的發(fā)生及病情進(jìn)展情況，采取積極合理的治療方案，必要時給予多次血液灌流，盡早呼吸機(jī)支持治療，以達(dá)到降低患者死亡率的目的。