許云姣 吳文笛 蔡悅青 周瑞彬 楊翼豪 姜莉云

摘要：四逆湯是漢代張仲景《傷寒論》中少陰病的主方，用于治療少陰虛寒證。本方由附子、甘草、干姜組成，其藥簡(jiǎn)力專，配伍精當(dāng)，具有溫中祛寒、回陽(yáng)救逆之效。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中，主要用于治療陽(yáng)虛陰盛所導(dǎo)致的惡寒倦臥、嘔吐下利、四肢逆冷、大汗淋漓、脈微欲絕等急危重癥患者，被歷代醫(yī)家視為“扶陽(yáng)的第一要方”。云南“火神派”代表吳榮祖教授在臨證過(guò)程中辨治陽(yáng)虛證時(shí)，始終貫徹“上工不治已病治未病”的宗旨。從天人相應(yīng)的角度，把陽(yáng)虛證大致分為陽(yáng)虛證的一般征象及隱潛性陽(yáng)虛征象，率先提出四逆湯應(yīng)用于隱潛性陽(yáng)虛證的辨治，臨床應(yīng)用于許多屬于陽(yáng)虛但又未到真陽(yáng)衰微、亡陽(yáng)厥逆的慢性疾病，不但縮短療程，還使遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。筆者從四逆湯的組成方解及其臨床藥理研究深入探析四逆湯的組方配伍特色，其附子與甘草、干姜相配即可補(bǔ)土伏火又可增效解毒，證實(shí)四逆湯運(yùn)用于臨床隱潛性陽(yáng)虛證的安全性與廣泛性，并就四逆湯對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用研究該方提供參考。

關(guān)鍵詞：四逆湯;研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R24?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0086-03

四逆湯是漢代張仲景《傷寒論》中用于治療少陰虛寒證的主方，本方由附子、甘草、干姜組成，具有溫中祛寒、回陽(yáng)救逆之效。主要用于治療陽(yáng)虛陰盛所導(dǎo)致的惡寒倦臥，嘔吐下利，四肢逆冷，大汗淋漓，脈微欲絕等癥。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中，大多用于急危重癥患者的治療。近年來(lái)，隨著臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)展，四逆湯被廣泛應(yīng)用于臨床常見(jiàn)病及部分疑難雜病的治療，并取得良好臨床效果。筆者就近年來(lái)有關(guān)四逆湯的臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究作一綜述。

1 四逆湯方解

《素問(wèn)·生氣通天論》指出陽(yáng)氣在人體中的重要地位，“夫自古通天者，生之本，本于陰陽(yáng)?！薄瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！薄胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固。兩者不合，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏，因而和之，是謂圣度?！睆纳韺用嬷v，陽(yáng)氣為生命的根本，陽(yáng)氣關(guān)系到一個(gè)人生命的盛衰與存亡。從養(yǎng)生角度講，扶助陽(yáng)氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，使人達(dá)到最佳的狀態(tài);從治病方面上講，扶陽(yáng)可祛病延年達(dá)到最好的臨床療效。盧崇漢《扶陽(yáng)講記》提出“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰?！惫省盎鹕衽伞?，理論上推崇陽(yáng)氣，臨床上溫扶陽(yáng)氣，以擅用姜（干姜、炮姜、生姜）、桂（肉桂、桂枝）、附子等辛熱藥物著稱，其中尤以擅用附子為突出特點(diǎn)。扶陽(yáng)派視附子為“扶陽(yáng)的第一要藥”，四逆湯是“扶陽(yáng)的第一要方”。對(duì)于四逆湯的組方配伍，鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂1]中談到“附子力能補(bǔ)先天欲絕之火種……干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)蕩盡陰邪，迎陽(yáng)歸舍，故曰回陽(yáng)，陽(yáng)氣即回，若無(wú)土覆之，光焰易熄，雖生不永，故又以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也，真火伏藏命根永固?！编崥J安認(rèn)為四逆湯不專為少陰立法，一切陽(yáng)虛陰盛為病者，皆可服之。早用四逆湯可防治疾病傳變，不必等到肢冷脈絕，陽(yáng)氣欲脫之時(shí)，擴(kuò)大了四逆湯的使用范圍。

可見(jiàn)四逆湯的組方配伍體現(xiàn)了扶陽(yáng)的核心思想，方藥中附子、干姜是扶陽(yáng)的核心藥物，方中雖以附子為君補(bǔ)先天欲絕之火種，但卻以干姜為前驅(qū)蕩陰邪，迎陽(yáng)歸舍，更以甘草之甘，以緩伏真火，使命根永固，可見(jiàn)四逆湯組方精妙，藥少力專，是扶陽(yáng)的基本方，理中湯、真武湯、白通湯及不少含有附子的扶陽(yáng)方劑，皆是四逆湯的衍生方，故四逆湯被扶陽(yáng)大家推崇為“補(bǔ)火種之第一方”、“扶陽(yáng)的第一要方”。

2 四逆湯配伍特色

2.1 補(bǔ)土伏火 “補(bǔ)土伏火”法是扶陽(yáng)派創(chuàng)始人清代名醫(yī)鄭欽安常用治法，它指在治療陽(yáng)虛證時(shí)，不能一味的用辛熱助陽(yáng)藥，還需借用補(bǔ)益脾胃的藥物，補(bǔ)脾土之虛而伏虛陽(yáng)外越之火，使所補(bǔ)之陽(yáng)氣不得外越而得以伏藏，療效才會(huì)持久[2]。鄭氏的“補(bǔ)土伏火”有兩方面的應(yīng)用，一是伏藥物之火，二是伏人體自身外越之虛火，使虛火外越或上浮的癥狀得以潛藏。

為說(shuō)明“補(bǔ)土伏火”的原理，鄭欽安用火與灰的比喻生動(dòng)的解釋了四逆湯的組方配伍，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌し鹫f(shuō)》[1]中云：“世多不識(shí)伏火之義，即不達(dá)古人用藥之妙也。余試為之喻焉。如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也。古人云，熱不過(guò)附子，甜不過(guò)甘草。推其極也。古人以藥性之至極，即以補(bǔ)人身立命之至極，二物相需并用，亦寓回陽(yáng)之義?！边@是補(bǔ)土伏藥物之火;在《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f(shuō)》[1]中云：“火無(wú)土不潛藏”，“土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火?！贝颂庎嵤厦鞔_提出“補(bǔ)土伏火“法，但此處是指補(bǔ)脾土以伏虛陽(yáng)外越之火，即伏元陽(yáng)外越之虛火?？梢?jiàn)“補(bǔ)土伏火”法是扶陽(yáng)理論的一個(gè)具體組方原則和方法，在扶陽(yáng)主方四逆湯中體現(xiàn)的淋漓盡致，可以說(shuō)只要掌握好“補(bǔ)土伏火”的原則，就能對(duì)四逆湯及其類方靈活應(yīng)用，且在臨床中還能避免“虛火上炎”癥、中毒等副作用的發(fā)生。

2.2 增效減毒 現(xiàn)代研究表明[3-4]，四逆湯對(duì)心肌、腸黏膜、血管系統(tǒng)有治療作用，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)有較好的保護(hù)和治療作用。單味藥作用研究表明，四逆湯中附子具有強(qiáng)心、升壓及抗休克等作用，但附子易導(dǎo)致心律失常;干姜無(wú)明顯強(qiáng)心、升壓作用，但能散寒通絡(luò)達(dá)到改善血液循環(huán)的作用，甘草有清除氧自由基、抗心肌缺血及抗心律失常的作用;全方合用后，既能達(dá)到強(qiáng)心、抗心肌缺血、抗心律失常、抗休克以及升壓等作用，顯示出全方配伍的規(guī)律性和合理性。

高嵐等[5]觀察四逆湯全方注射液及單味藥對(duì)家兔左心室舒張功能減退的影響。研究表明，四逆湯全方組可明顯改善左心室的舒張功能，而單味附子注射液對(duì)急性心肌缺血所致的左心室舒張功能無(wú)改善且有毒副作用。

大量研究證明，四逆湯全方的毒性明顯低于單味藥。裴妙榮等[6]對(duì)四逆湯全方中附子的不同組成配伍中的烏頭生物堿毒性成分進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果表明，干姜、甘草對(duì)附子均有減毒作用，但甘草減毒作用明顯，干姜減毒次于甘草，且增加甘草用量，烏頭生物堿含量逐漸減少，體現(xiàn)了甘草對(duì)附子的解毒作用。驗(yàn)證了四逆湯組方配伍的減毒作用。故臨證處方若能合理搭配干姜、甘草和附子的比例，可降低附子毒性，充分發(fā)揮四逆湯組方配伍的解毒作用。

3 四逆湯臨床研究

四逆湯自創(chuàng)制以來(lái)多用于治療危急重癥。但這大大縮小了四逆湯的應(yīng)用范圍。臨床上有許多慢性疾病屬于陽(yáng)虛，但又未到真陽(yáng)衰微、亡陽(yáng)厥逆的地步，也可用四逆湯治療，不但縮短療程，還使預(yù)后更佳。

“扶陽(yáng)學(xué)派”認(rèn)為疾病治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視“扶陽(yáng)”，腎陽(yáng)乃人立命之本，四逆湯因扶腎陽(yáng)被視為“扶陽(yáng)第一方”，溫陽(yáng)諸方白通湯、白通加豬膽汁湯、理中湯、附子干姜湯、真武湯及自創(chuàng)之封髓丹等，皆從《傷寒論》少陰病“四逆湯”加減化裁而來(lái)。盧鑄之師從鄭欽安也主張?jiān)缬盟哪鏈乐渭膊髯?，認(rèn)為凡一切陽(yáng)虛陰盛為病者，皆可服用，不必等到真陽(yáng)衰微、亡陽(yáng)厥逆之時(shí)，廣泛靈活運(yùn)用四逆湯于臨床各科疾病。盧氏在沿用經(jīng)方四逆湯的基礎(chǔ)上將其上升為四逆法，并適用于治療各類內(nèi)傷雜病中的陰證。

四逆法運(yùn)用的核心在于“姜”的轉(zhuǎn)換，可運(yùn)用為干姜、煨生姜、炮姜，甚則諸姜同用。盧氏認(rèn)為干姜的作用在于溫守，多用之于病人脈微欲絕之亡陽(yáng)證以回陽(yáng)救逆;生姜具有溫中散寒、溫肺化痰、溫腎散飲之效，其性走竄活潑，故而在臨床中更為多用。

云南“火神派”代表吳榮祖教授在臨證過(guò)程中始終貫徹“上工不治已病治未病”的宗旨。他認(rèn)為目前社會(huì)進(jìn)步，人們的生活節(jié)奏加快，出現(xiàn)了很多導(dǎo)致后天陽(yáng)氣誤傷的情況，故他首先提出隱潛性陽(yáng)虛證。認(rèn)為：“辨證時(shí)若及時(shí)抓住陽(yáng)虛證患者出現(xiàn)的很多隱潛性陽(yáng)虛癥狀，對(duì)陽(yáng)虛陰盛證能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，則可取得滿意療效?！眳菢s祖教授在辨陽(yáng)虛證時(shí)，把陽(yáng)虛證大致分為陽(yáng)虛證的一般征象及隱潛性陽(yáng)虛征象。陽(yáng)虛證的一般證象為：“畏冷、肢涼、口淡不渴、或喜熱飲、小便夜尿頻多，尿液清長(zhǎng)，大便稀薄、面色蒼白、舌苔白或白厚膩或水滑，舌質(zhì)淡胖，邊齒痕，脈沉細(xì)，雙尺脈無(wú)力，可兼有神疲乏力、氣短、困倦思睡等氣虛表現(xiàn)?！?/p>

隱潛性陽(yáng)虛證候在臨床中不明顯，須從天人相應(yīng)的角度，將脈象的浮、中、沉的變化，結(jié)合病人所處的季節(jié)時(shí)差變化，以及從二便等各方面來(lái)細(xì)心觀察。《傷寒論·少陰病篇》第32條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”因此吳榮祖教授在對(duì)隱潛性陽(yáng)虛證尤為重視對(duì)脈象的觀察。并提出“急”和“宜”即為仲景對(duì)潛在陽(yáng)虛證的未病先防。從脈沉細(xì)結(jié)合氣息、神態(tài)、聲音、津液代謝、睡眠、二便以及晝夜變化，四季更替，以天人相應(yīng)觀綜合分析，為隱潛性陽(yáng)虛的認(rèn)證要點(diǎn)。

現(xiàn)代臨床應(yīng)活用四逆湯治療隱潛性陽(yáng)虛證體現(xiàn)了治未病的特色思維模式，但臨床上大多醫(yī)家用四逆湯治療危急重癥，而對(duì)隱潛性陽(yáng)虛證的認(rèn)識(shí)不足，故廣泛應(yīng)用四逆湯治療隱潛陽(yáng)虛證還有待于進(jìn)一步研究。

4 四逆湯實(shí)驗(yàn)研究

上世紀(jì)六、七十年代即開(kāi)始進(jìn)行四逆湯的實(shí)驗(yàn)研究，至今，已有許多專家采用儀器分析、分子生物學(xué)、藥理病理實(shí)驗(yàn)等技術(shù)對(duì)四逆湯及其單味藥進(jìn)行了深入研究。近年來(lái)對(duì)四逆湯的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究大多集中于對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用機(jī)制，包括抗休克、改善心肌缺血，增強(qiáng)心臟功能，改善血流動(dòng)力學(xué);抗動(dòng)脈粥樣硬化;抗氧化應(yīng)激、抗心肌纖維化;抗心肌細(xì)胞凋亡;調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應(yīng)等方面。

邵春紅等[7]研究四逆湯對(duì)休克大鼠外周血管的作用，研究表明休克大鼠會(huì)出現(xiàn)畏寒肢冷、四肢厥冷、大汗淋漓、少尿或無(wú)尿、體溫低等癥狀，給予四逆湯服用后大鼠畏寒緩解，四肢轉(zhuǎn)溫，顏色明顯轉(zhuǎn)紅，尿量較前明顯增多，此效應(yīng)表明四逆湯可擴(kuò)張外周血管發(fā)揮抗休克作用。

文鴻旭[8]研究四逆湯對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者缺血再灌注損傷情況。研究表明中藥復(fù)方四逆湯可改善急性ST段抬高型心肌梗死心肌缺血，增強(qiáng)心臟功能，治療效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

王軍梅[9]觀察加味四逆湯對(duì)心腎陽(yáng)虛型慢性心衰（CHF）患者心功能的改善作用，研究發(fā)現(xiàn)治療組LVEF、LVSEd、LVDEd、SV水平的改善幅度均顯著大于對(duì)照組，表明加味四逆湯可增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、擴(kuò)張血管。

繆萍等[10]研究四逆湯及其不同配伍方對(duì)心力衰竭大鼠心肌能量代謝的影響，研究結(jié)果顯示四逆湯能使慢性心力衰竭大鼠心肌三磷酸腺苷（ATP）的含量增加。表明四逆湯可調(diào)節(jié)心力衰竭大鼠心肌的能量代謝，增強(qiáng)心肌收縮力，改善血流動(dòng)力學(xué)。

王艷等[11]研究組分配伍四逆湯對(duì)高脂血癥的影響，研究表明四逆湯可明顯降低血清膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，表明四逆湯有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

楊瑤等[12]研究四逆湯對(duì)氧化應(yīng)激及大鼠心肌纖維化的影響，研究表明四逆湯可降低血清中MDA水平及SOD活力，減少心肌膠原含量，改善心肌纖維化，提示四逆湯有清除氧自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)抗心肌纖維化。

研究表明[13]四逆湯可使Caspase-3的活性下降，Caspase是一類同源蛋白酶，在細(xì)胞凋亡、活化及增殖中有重要作用，表明四逆湯可抑制心肌細(xì)胞凋亡，起到保護(hù)心肌的作用。

程麗飛等[14]研究四逆湯對(duì)炎癥因子的影響，發(fā)現(xiàn)四逆湯可抑制細(xì)胞炎癥介質(zhì)TNF-α的釋放，顯著抑制缺血缺氧大鼠心肌細(xì)胞H9C2的凋亡，提高心肌細(xì)胞存活率，保護(hù)心肌細(xì)胞。

5 小結(jié)

綜上，目前對(duì)于四逆湯的臨床研究主要為急危重癥，對(duì)隱潛性陽(yáng)虛證有待進(jìn)一步研究。而四逆湯的實(shí)驗(yàn)研究主要體現(xiàn)藥理病理實(shí)驗(yàn)、分子生物細(xì)胞學(xué)等方面，對(duì)四逆湯的配伍及作用機(jī)制研究比較少，且目前對(duì)四逆湯配伍的研究多是從藥理實(shí)驗(yàn)、化學(xué)成分和分子生物學(xué)進(jìn)行闡釋的，然而，這些研究多過(guò)于單一，未闡述四逆湯中藥材配伍后的變化，對(duì)四逆湯的配伍機(jī)制仍不清楚，目前有關(guān)四逆湯的拆方研究及對(duì)其配伍的重要原則“補(bǔ)土伏火”的微觀實(shí)驗(yàn)研究還無(wú)相關(guān)報(bào)道。因此，對(duì)“補(bǔ)土伏火”的臨床及實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-05-09）