翟國超 楊繼 張垚 王強(qiáng)

摘要：逍遙散成方于宋代《太平惠民和劑局方》，原為疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的常用方。廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、男科、五官科、皮膚科、心身科等臨床各科，為國內(nèi)外醫(yī)家所重視。筆者通過中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，將逍遙散近十年的臨床新用情況整理總結(jié)，為臨床治療研究提供借鑒。

關(guān)鍵詞：逍遙散;臨床新用;綜述

中圖分類號：R24?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0083-04

逍遙散，實(shí)為四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減而成，原書中記載：“主治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛……血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹疼痛，寒熱如瘧”，原為臨床疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的常用方劑。該方由柴胡、芍藥、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、薄荷、煨姜、甘草八味藥組成，主要用于肝郁脾虛之證。近年來，逍遙散加減方劑在臨床治療病種方面得到了不斷地豐富，通過隨癥加減其在臨床治療的病種涉及了內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、男科、心身科等多個(gè)領(lǐng)域[1]，現(xiàn)將近十年來的逍遙散加減臨床新用綜述如下。

1 內(nèi)科疾病

1.1 胸痹 胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的冠心病、心絞痛，多見于中年以上患者，多因操勞過度，飲食無節(jié)，抑郁惱怒，氣候變化而誘發(fā)?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也”，《難經(jīng)·四十九難》亦載：“有正經(jīng)自病，有五邪所傷，何以別之？然：憂愁思慮則傷心”。明確指出情志改變可以導(dǎo)致疾病發(fā)生。張仲景亦提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”，蓋肝失疏泄，脾失健運(yùn)，津液失于運(yùn)化，生痰聚濕，痰濁中阻，痹阻胸陽;肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行失常，心絡(luò)痹阻，心脈不和，而成痰成瘀。氣滯、痰濁、血瘀痹阻心脈而發(fā)胸痹心痛。馬影蕊[2]以逍遙散加味聯(lián)合西藥治療冠心病（肝郁脾虛證）患者30例，與阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸異山梨酯片聯(lián)合應(yīng)用組治療3周比較，總有效率、癥狀單項(xiàng)積分均較優(yōu)（P<0.05）。林小瑞[3]的平行對照研究以逍遙散加味聯(lián)合腸溶型阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛爾、硝酸甘油等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，連續(xù)治療3周，其臨床總有效率（90.0%）優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療組（72.2%，P<0.05），且無不良反應(yīng)。林建華等[4]觀察自擬枳樸逍遙散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛患者8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床癥候、運(yùn)動(dòng)高峰心率、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、代謝當(dāng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)ST段壓低、QOL均優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05），體現(xiàn)自擬枳樸逍遙散在治療冠心病PCI術(shù)后氣滯血瘀型心絞痛患者方面有效性。

1.2 眩暈 眩暈是一種因清竅失養(yǎng)或邪擾清竅而引起的，以頭暈、視物旋轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)的病癥。輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、昏撲等癥狀?？梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓病、梅尼埃、椎基底動(dòng)脈供血不足等疾病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”;沈金鰲認(rèn)為“眩暈?zāi)烁物L(fēng)病也”。黎敬波[5]教授認(rèn)為，眩暈發(fā)作多為本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)、火、痰、虛夾雜而作，上擾清竅，導(dǎo)致清陽不升，創(chuàng)制天麻逍遙散方（天麻、鉤藤、柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、半夏、茯苓等），化痰息風(fēng)，疏肝健脾，養(yǎng)血清熱，療效確切。王寶愛等[6]以丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新（1片，2/d）治療精神性眩暈患者40例，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可以降低DHI、HADS評分，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。

1.3 肺脹 肺脹相當(dāng)于西醫(yī)的慢性阻塞性肺疾病，多由慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，多以喘、咳、痰、脹、瘀、腫、悸為主要臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》中載：“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重，或左或右不得眠者也。如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰……”，強(qiáng)調(diào)活血行氣化痰調(diào)暢氣機(jī)的治法?！兜は姆āた人浴芬嘣疲骸按颂祾娥鲅K氣而病”，都強(qiáng)調(diào)了肺脹病治療中疏肝活血化痰的治則。敖素華等[7]認(rèn)為肝氣郁結(jié)，肺氣壅塞為慢性阻塞性肺疾病病情纏綿的根本，故以逍遙散加減聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病緩解期（肝氣郁結(jié)型）患者32例，與氨茶堿、復(fù)方甘草合劑及抗生素聯(lián)合應(yīng)用組28例比較，其總有效率改善較對照組優(yōu)（90.60%，57.14%，P<0.05），急性發(fā)作次數(shù)大大減少。張作雯[8]的一項(xiàng)隨機(jī)平行對照研究也同樣證實(shí)了疏肝理脾調(diào)肺在改善肺脹穩(wěn)定期（肝郁脾虛證）患者臨床療效的作用。

1.4 積聚 積聚是以腹部結(jié)塊，或脹或痛為主要表現(xiàn)的病證。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化等疾病?！峨y經(jīng)》載：“積以五臟之所生，聚者六腑之法成”，其病因多責(zé)之于飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，或過度飲酒，或情志不暢，勞逸失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾虛濕阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病血阻滯，痞阻肝脈。病變部位在肝，與脾胃膽腎密切相關(guān)。聚證病在氣分，治療當(dāng)以疏肝理氣為主，重在調(diào)氣，積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，重在活血，李紅閣等[9]用逍遙散加味（牡丹皮、白芍、當(dāng)歸、旱蓮草、丹參、澤瀉、茯苓、郁金等）聯(lián)合辛伐他汀治療81例非酒精性脂肪肝患者，總有效率為90.01%，AST、ALT、γ-GT、TC、TG水平治療后改善明顯（P<0.05），證明了加味逍遙散聯(lián)合他汀類藥物能夠改善患者肝功能，減少脂肪沉積，降低脂代謝。

此外，逍遙散加減還應(yīng)用于膽囊切除術(shù)后綜合征、反流性食管炎、腸易激綜合癥、糜爛性胃炎等內(nèi)傷雜病。

2 婦科疾病

2.1 月經(jīng)不調(diào) 月經(jīng)不調(diào)是臨床中常見的婦科疾病，多表現(xiàn)為經(jīng)期提前、經(jīng)期延后、月經(jīng)量異常、閉經(jīng)、痛經(jīng)等。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)不調(diào)的病因與七情所傷、外感六淫、多產(chǎn)房勞、子臟受損密切相關(guān)。鐘勝芬等[10]認(rèn)為肝氣郁結(jié)是誘發(fā)卵巢功能紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的主要因素，并通過一項(xiàng)臨床研究驗(yàn)證了戊酸雌二醇及黃體酮序貫治療聯(lián)合逍遙散加減可以顯著提高E2水平，降低FSH及LH水平。賴燕[11]同樣認(rèn)為肝藏血，脾為氣血生化之源，肝氣不舒，脾氣不運(yùn)，則氣血生化乏源，月事不能以時(shí)下，治療當(dāng)疏肝健脾，臨床觀察顯示，總有效率為90.48%。甘地等[12]觀察了逍遙散加減聯(lián)合針灸治療肝郁脾虛型月經(jīng)不調(diào)患者68例的臨床療效，總有效率較對照組優(yōu)（97.1%，88.2%，P<0.05），F(xiàn)SH、LH、E2、P及PRL改善明顯。

2.2 乳癖 乳癖，即乳腺增生疾病，中醫(yī)認(rèn)為該病乃情志抑郁引起，肝主情志，肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不暢導(dǎo)致乳腺增生。治療既要疏肝解郁，軟堅(jiān)散結(jié)，又要照顧氣血。王優(yōu)[13]認(rèn)為周期性激素分泌失調(diào)和（或）乳腺組織對激素的敏感性增高是導(dǎo)致本病發(fā)病的主要原因，在他的臨床觀察中，運(yùn)用逍遙散結(jié)方（柴胡、青皮、川芎、浙貝、丹參等）內(nèi)服配合乳癖方（三棱、莪術(shù)、柴胡、香附、石見穿、川芎）外用治療肝郁氣滯型乳腺增生患者30例，總有效率為90%，治療后E2、P、PRL水平下降（P<0.01）。劉燕玲等[14]用逍遙散加減治療乳腺增生患者150例，治療3周后總有效率與他莫昔芬組對比（91.3%、74.7%），且治療后7d，14d，21d疼痛評分與乳房腫塊評分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 乳巖 乳巖相當(dāng)于乳腺癌，多因憂郁傷感、積慮在心、思慮傷脾所起，情志內(nèi)傷是患者發(fā)病的主要因素，尤其對于化療患者，已造成患者心身損傷，更容易造成發(fā)病率提高。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，逍遙散可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生補(bǔ)體和溶血的功能，調(diào)節(jié)免疫的作用[15]。陳超等[16]認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者往往邪毒未散，正氣已虧，化療藥物毒損內(nèi)臟，導(dǎo)致肝脾不調(diào)，肝腎不足，通過一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證了逍遙散方可有效改善免疫功能，抑制炎癥因子釋放，同時(shí)降低化療的毒副反應(yīng)。張步桃教授[17]認(rèn)為氣滯血瘀是形成癌腫的重要因素，臨床常用加味逍遙散聯(lián)合桂枝茯苓丸治療，外加郁金、香附、澤蘭等藥物，使氣行則血行，療效確切。

此外，逍遙散還應(yīng)用月經(jīng)性偏頭痛、特發(fā)性高催乳素血癥、肝郁型月經(jīng)不調(diào)、慢性盆腔炎、卵巢囊腫、卵巢儲備功能下降、慢性盆腔痛、肝郁型不孕、肝郁兼腎虛型不孕及輔助輸卵管阻塞性不孕等生殖器疾病。

3 皮膚五官科疾病

3.1 黃褐斑 黃雀斑又稱“肝斑”，好發(fā)于青年女性，是面部有黃褐色或褐色色素沉著性皮膚病，皮損常對稱分布于頰部，斑片形狀不一，邊界清楚，表面光滑無鱗屑，無自覺癥狀，可無全身不適。屬于中醫(yī)學(xué)中的“肝斑”“黧黑斑”范疇，《醫(yī)宗金鑒》記載：“黧黑皮干賴，源于憂思抑郁成”，認(rèn)為本病多由肝氣不舒，氣血郁滯，面部濡養(yǎng)不足，或郁久化熱，灼傷津液，面部氣血失和所致。廖承成等[18]運(yùn)用逍遙散加減治療黃褐斑31例3個(gè)月，治療組臨床有效率96.77%，論證了逍遙散加減能有效促進(jìn)皮膚細(xì)胞的新陳代謝，延緩皮膚老化，抑制黑色素的形成，祛除黃褐斑。李孜怡等[19]認(rèn)為皮膚下黑色素沉積過多即導(dǎo)致黃褐斑，逍遙散可通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用方式抑制絡(luò)氨酸酶活性，從而影響黑色素的合成，同時(shí)具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、平衡性激素水平的作用。

3.2 斑禿 斑禿，中醫(yī)亦稱油風(fēng)，俗稱“鬼剃頭”，其病因多與氣血兩虛，肝腎不足，血瘀毛竅有關(guān)。發(fā)為血之余，氣虛則難生，毛根不得濡養(yǎng)，故落發(fā)成片。肝藏血，腎藏精，精血不足則發(fā)無生長之源，阻塞血絡(luò)，新血不生不能養(yǎng)發(fā)，故毛發(fā)脫落。肝氣郁結(jié)，情志抑郁，過度勞累，心氣乃傷，而致氣滯血瘀，而發(fā)失所養(yǎng)而成。肖經(jīng)苪等[20]采用逍遙散聯(lián)合梅花針治療45例患者，總有效率（91.1%），明顯優(yōu)于對照組（53.3%，P<0.05）。韓英光等[21]認(rèn)為斑禿多與情志相關(guān)，且研究顯示了加味逍遙散具有調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)整體內(nèi)激素水平、調(diào)節(jié)免疫、保肝、抗自由基和改善微循環(huán)等藥理作用。

3.3 暴盲 暴盲，西醫(yī)又稱為視網(wǎng)膜靜脈阻塞，是老年人常見的眼底病之一。中醫(yī)認(rèn)為，肝開竅于目，肝氣條達(dá)，肝血才能暢達(dá)上乘于目，目得肝血?jiǎng)t能視物?！秾徱暚幒け┟ぐY》對其進(jìn)行了詳細(xì)描述：“病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴;病于陰者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故;傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚?！蓖跤糩22]以逍遙散化裁并結(jié)合局部和全身辨證，將本病病機(jī)歸納為肝氣郁結(jié)、肝郁化火和肝郁血瘀。李志英教授[23]認(rèn)為氣滯血瘀，玄府閉塞為本病的主要病機(jī)，常用加味逍遙散聯(lián)合桃紅四物湯加減治療，以宣通玄府，通利氣機(jī)而取效。

此外，逍遙散還應(yīng)用于帶狀皰疹、濕疹、脂溢性皮炎、神經(jīng)性皮炎、蝴蝶斑、銀屑病、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎等疾病。

4 男科疾病

李海松教授[24]認(rèn)為“肝氣郁滯”是男科疾病的重要病機(jī)。王琦教授[25]提出“氣血不暢，宗筋失充”為男科致病之根本。正如《素問·痿論》記載：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿…… 筋痿者，生于肝使內(nèi)也。陳雪琴等[26]運(yùn)用逍遙散加味治療男性少弱精子癥52例，結(jié)果顯示本方能顯著改善患者精液濃度及精子活力，提高受孕率。目前，針對男科疑難雜病的治愈案例尚屬少數(shù)，加味逍遙散在射精障礙等[27]男科疑難雜癥中顯示出中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，取得了良效。此案例尚屬少數(shù)，仍需進(jìn)一步臨床報(bào)道支持。

此外，逍遙散還應(yīng)用于男子性功能障礙、慢性前列腺炎、陽痿等疾病中。

5 心身疾病

逍遙散是中醫(yī)調(diào)治情志活動(dòng)異常的經(jīng)典名方，可用于治療頑固性失眠、產(chǎn)后抑郁癥、精神分裂癥等心身疾病。張?jiān)业萚28]用逍遙散加味治療肝郁型失眠45例，與艾司唑侖組比較，治療后總有效率（91.11%）優(yōu)于對照組（71.11%，P<0.05）。楊雪等[29]觀察了逍遙散聯(lián)合舍曲林對腦卒中后抑郁的臨床療效，4周后2組患者HAMD評分、SQI評分及FMA評分均較治療前有所改善，治療后5-HT、NE水平上調(diào)，5-HIAA水平下降（P<0.05），并提出其作用機(jī)制可能與介導(dǎo)單胺類遞質(zhì)代謝有關(guān)。許二平等[30]的臨床觀察同樣肯定了逍遙散的臨床療效。

此外，逍遙散還應(yīng)用于圍絕經(jīng)期失眠，高血壓焦慮及癲癇共病抑郁障礙等疾病。

6 問題與展望

近年來，逍遙散臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大到內(nèi)科、外科、婦科、男科、心身科等多種疾病。該方立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)，在臨床中取得良好效果，尤其是在心血管、婦科、皮膚科、心身疾病中獲得良效。只要抓住肝郁脾弱這一共同的病理機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、異病同治的優(yōu)勢，使用本方得當(dāng)，往往效如桴鼓。本次文獻(xiàn)梳理，總結(jié)了逍遙散近年的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為進(jìn)一步挖掘逍遙散臨床應(yīng)用價(jià)值打下基礎(chǔ)。與此同時(shí)，筆者仍發(fā)現(xiàn)雖然逍遙散臨床報(bào)道豐富，猶有些許瑕疵，比如文獻(xiàn)來源質(zhì)量參差不齊，低質(zhì)量文獻(xiàn)較多，某些臨床觀察研究基線不等等問題，因此在本文中未予論述，還需在今后的臨床文獻(xiàn)整理過程中稍加注意，為中醫(yī)藥更好的傳承發(fā)展打下基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-05-20）