譚政 王海洋 湯小虎

摘要：桂枝及其類方在疼痛治療中應用廣泛，在臨床中可用來治療內科、骨科、婦科等多個學科，多種性質的疼痛，桂枝單藥、桂枝配伍組合及多種桂枝類方的抗炎止痛作用也已經在實驗研究中也得到證實。但目前關于桂枝及其類方的研究仍存在理論研究不足、缺少系統(tǒng)性統(tǒng)計、應用范圍有待進一步挖掘等問題。運用現代信息技術對桂枝及其類方進行數字化、定量化和信息化研究可能是未來的研究方向。

關鍵詞：桂枝;疼痛;研究進展

中圖分類號：R255.6?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0080-03

疼痛是一種使人不愉快的感覺和情緒上的不良感受，并伴隨存在的或潛在的病理損傷，它既是機體的一種保護性反應，同時也是機體對傷害刺激的預警[1]。疼痛會嚴重影響人們的軀體和社會功能，甚至會導致許多人無法參與正常的生活和社交活動。目前非甾體抗炎止痛藥是全球使用最多的藥物種類之一，用于一般常見的疼痛。如果使用不當，會對人體健康造成損害。隨著使用的增多，這類藥物的安全問題也越來越受到社會和政府的關注。美國FDA曾發(fā)布聲明，稱所有的非甾體抗炎藥大都有潛在的心血管事件隱患和消化道出血的風險。中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥的止痛作用雖然很強，但長期使用易成癮[2]。

我國幾千年來中醫(yī)藥治療疼痛積累了豐富的經驗。中藥在治療疼痛方面具有多靶點效應，并且無成癮性、不良反應少及資源豐富等優(yōu)勢，正確應用往往有較好的療效，許多中藥在止痛的同時有其他作用，如理氣、活血、扶正、散寒等[3]。許多醫(yī)家臨床運用桂枝（肉桂）及其類方，如桂芍知母湯、葛根湯、少腹逐瘀湯、小建中湯等治療自身免疫性疾病、頸肩腰腿痛、胃痛、婦科少腹疼痛等多有效驗。

1 中醫(yī)對疼痛的認識及治療疼痛的研究現狀

中醫(yī)學對疼痛的認識和診療歷史悠久，有其獨特的理論體系和豐富的治療方法，中醫(yī)常以“不通則痛”和“不榮則痛”來闡述疼痛的病機?！端貑枴づe痛論》指出：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“氣客于腸胃之間，膜原之下。血不得散，小絡急引故痛”。后世醫(yī)家都依此作為疼痛的病機來解釋”不通則痛”。“不通則痛”的病理機制主要包括經絡踡急、經絡脹滿、氣機不通、氣機紊亂、血瘀不通等[4]。

而關于“不榮則通”，張仲景《傷寒論》在麻黃湯禁例中指出：“身疼痛……尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也”;羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中認為“清陽之氣愈虧損，不能上榮……所以頭苦痛”;氣血不足，陰精虧損，陽氣虛衰，臟腑經脈，器管孔竅，四肢百骸失于濡潤溫養(yǎng)而引起疼痛，“不榮則痛”的病理機制同時包括有氣虛不煦和血虛不濡等[4]。

中醫(yī)治療疼痛本著治病求本的原則，針對“不通”和“不榮”兩種病機，分別采取通與補的方法。常選用疏風止痛法、散寒止痛法、清熱止痛法、理氣止痛法、活血止痛法、化積止痛法、益氣止痛法、補血止痛法等治法[4]。而在疼痛的具體治療方面，中醫(yī)多學科綜合的整體優(yōu)勢得到了充分的體現，中醫(yī)治療疼痛常選用中藥內服、中藥外用等綜合療法，內調臟腑，外理經絡，達到扶正祛邪的效果。中藥內服、中藥外用應用尤其廣泛，對臨床各類疼痛的治療起到了良好的效果[5]。

2 桂枝及其類方在疼痛治療中的研究進展

2.1 理論研究進展 桂枝性溫，味辛、甘。入膀胱、心、肺經[6]。張仲景宗《內經》治痛之法，立桂枝湯之方，開后世治痛之門。在《傷寒論》的113方中，有44方用了桂枝。從臨床文獻來看，桂枝可用于發(fā)熱、自汗、身體痛、腹痛、頭痛、月經不調、瘀血等，桂枝類方的臨床應用范圍很廣[7]。根據《百病之主桂枝說》一書中的歸納，桂枝的功效主要有散寒解表、調和營衛(wèi)、溫通經脈、溫助陽氣、平沖降逆、利肝肺氣等六個方面[8]，桂枝功擅散寒解表，故對于風邪、寒邪侵襲人體所致的疼痛可起到疏風散寒止痛的作用，如其類方麻黃湯可治外感風寒表實證所致周身疼痛，葛根湯可治外感風寒所致的項背痛。桂枝又可溫通經脈，故對于寒邪閉阻經絡肢體關節(jié)所致的疼痛，瘀血阻滯血脈所致的痛經也有明確的治療作用，如其類方桂枝附子湯可治療痛痹，少腹逐瘀湯可治療婦人下腹部的疼痛，而桂枝溫助陽氣的作用則對于氣血虧虛所引起的“不榮則通”可起到助陽補氣補血的作用，如其類方小建中湯可治療虛寒性腹痛，黃芪桂枝五物湯可治療血痹引起的疼痛。而在現代中醫(yī)臨床各科治療疼痛時桂枝及其類方的應用也十分廣泛。

2.2 臨床研究進展 在中醫(yī)內科治療中，湯小虎教授在早期類風濕關節(jié)炎治療中常運用桂枝及其類方，對于早期類風濕關節(jié)炎因風、寒、濕、熱之邪痹阻經絡，而形成的行痹、痛痹、著痹和熱痹等，均可以運用桂枝及其類方化裁治療。并根據不同證型靈活配伍祛風通絡、溫經散寒、除濕通絡、清熱除濕、活血通絡、化痰通絡、益氣養(yǎng)血之品，?？善鸬窖杆倬徑馓弁吹男Ч鸞9]。許氏以桂枝湯加減運用，治療胃脘痛患者80例，總有效率為90%[10]。黃氏用柴胡桂枝湯合理中湯治療胃脘痛，總有效率為88.9%，療效優(yōu)于單純西藥口服[11]。杜氏以少腹逐瘀湯為主方加減，治療腎絞痛20余例，取得了良好的療效[12]。黃氏用加味桂枝加葛根湯治療帕金森病疼痛患者，可減輕帕金森病患者運動功能癥狀，改善其日?；顒幽芰吧钯|量，且無明顯不良反應，值得推廣[13]。郝騰騰等運用桂枝類方柴胡桂枝湯加減治療癌性疼痛取得了良好的療效[14]。

在中醫(yī)骨傷科治療中，岳氏用桂枝芍藥知母湯加味治療慢性風濕熱性腰腿痛72例，總有效率 98.6%[15]。王氏等用葛根桂枝湯加減治療頸椎病118例，總有效率94.1%[16]。李氏黃芪桂枝五物湯治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征45例，結果45例患者臨床治愈13例，好轉28例，未愈4例，總有效率91.1%[17]。在白氏觀察桂枝芍藥湯治療腰腿痛寒濕證的臨床療效及對血清P物質的影響觀察結果顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎上，桂枝芍藥湯治療可提高臨床療效，顯著減少患者VAS評分，提示桂枝芍藥湯治療腰腿痛療效顯著[18]。

在中醫(yī)婦科疼痛治療中，桂枝及其類方的應用也非常廣泛，如葉氏常應用桂枝類方小建中湯類治療氣血不足型婦科下腹部痛，應用桂枝茯苓丸類加減治療血瘀型婦科下腹部痛，應用桃核承氣湯類加減治療瘀熱互結下焦型婦科下腹部痛，應用少腹逐瘀湯類加減治療少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛，應用桂枝湯合當歸芍藥散加減治療脾虛夾瘀型婦科下腹部痛。其認為效佳可能與桂枝改善微循環(huán)，調整體液免疫和細胞免疫，抗炎，抑制細菌，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜作用等有關[19]。陸氏在探討黃芪桂枝五物湯加減治療產后身痛的臨床效果，并分析58例患者的治療總有效率中顯示，研究組患者中顯效15例，顯效率為51.72%，有效12例，有效率為41.38%，總有效率為93.10%，顯著高于對照組68.96%，研究組患者滿意度（93.10%）明顯高于對照組（62.07%），黃芪桂枝五物湯加減治療產后身痛的臨床效果明顯，能夠有效提高患者的治療總有效率，且具有益氣溫經、和營通弊的作用[20]。

2.3 實驗研究進展 唐氏等采用熱板法和扭體法觀察桂枝的鎮(zhèn)痛作用，結果顯示，桂枝對熱致痛小鼠可明顯延長其痛閾時間，對小鼠醋酸所致的疼痛，有顯著的拮抗作用[21]。黃氏對黃芪桂枝五物湯及其配伍進行了抗炎鎮(zhèn)痛的比較研究，結果發(fā)現全方及方中各藥對組對二甲苯、蛋清所致急性炎癥有明顯抑制作用，對大鼠佐劑性關節(jié)炎也有較好的抑制作用，能降低腹腔炎癥小鼠的毛細血管通透性，抑制棉球肉芽腫增生，提高小鼠痛閾值，減少醋酸所致小鼠扭體次數。說明黃芪桂枝五物湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[22]。馬氏等對桂枝加葛根湯抗炎鎮(zhèn)痛作用進行研究，結果發(fā)現桂枝加葛根湯可明顯抑制福爾馬林致痛試驗的第二時相的疼痛強度、減少小鼠扭體反應次數，并能有效地抑制兔模型神經根周圍局部的炎癥因子PGE2，6-K-PGFla，說明了桂枝加葛根湯具有抗炎止痛功能[23]。張氏在探討桂枝加大黃湯的鎮(zhèn)痛作用中，采用小鼠熱水縮尾法、熱板法和醋酸扭體法觀察分析桂枝加大黃湯和延胡索水煎液的鎮(zhèn)痛作用，結果顯示與正常對照組比較，桂枝加大黃湯和延胡索水煎液能夠提高熱水縮尾法和熱板法所致小鼠的痛閾值，減少小鼠扭體次數，桂枝加大黃湯具有鎮(zhèn)痛作用，其對腹痛的治療效果優(yōu)于延胡索水煎液[24]。

湯小虎教授通過研究桂枝及其配伍對CIA大鼠血清TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎細胞因子的影響，結果顯示治療后桂枝及各配伍組關節(jié)炎指數明顯均降低，證實了桂枝及不同配伍可以降低CIA大鼠血清中異常增高的TNF-α、IL-6濃度，提示這可能是桂枝治療類風濕關節(jié)炎的作用機理之一[25]。另一實驗觀察了桂枝、桂枝附子各種劑型對類風濕關節(jié)炎的治療效果，結果發(fā)現不同劑型的桂枝、桂枝與附子配伍，可發(fā)揮溫通經脈功效，達到抗炎作用，這與其下調促炎細胞因子有關，這可能是桂枝及其配伍長期用于風濕痹證的原因[26]。

3 討論與展望

桂枝及其類方在疼痛治療中應用廣泛，其對于多個部位的疼痛，多種性質的疼痛都有良效，而且桂枝、桂枝配伍及其類方的抗炎止痛作用已經得到實驗的證實。但目前關于桂枝及其類方治療疼痛的研究仍存在一些亟待解決的問題：

3.1 理論研究不足 目前基礎研究主要集中在傳統(tǒng)理論回顧性、釋理性的文獻再整理研究，臨床研究主要集中在單一指標的療效對比觀察，對于配伍理論、類方研究等方劑現代化研究的重點和難點關注不夠[27]，對桂枝及其類方治療疼痛的量效關系的基本特征及內在特點的研究較為缺乏。

3.2 缺少系統(tǒng)性統(tǒng)計 目前報道的桂枝類方治療疼痛的研究大多采用傳統(tǒng)文獻研究方法，偏重于釋理，所采用的方法各有根據，無統(tǒng)一的觀察標準和治療標準，缺少系統(tǒng)的統(tǒng)計分析，即使臨床療效觀察采用的樣本量也很小，缺乏基于現代信息技術的相關研究。所得出的結論無法進行比較總結，不利于推廣應用。

3.3 應用范圍有待進一步挖掘 目前在臨床使用中主要用于輕到中度的疼痛，對于重度疼痛單純內服外用中藥往往達不到理想的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛的效果還有待于進一步提高。

開展類方的研究、方藥量效關系的研究及運用現代信息技術進行數字化、定量化和信息化研究可能是未來的研究方向。這有利于揭示桂枝及其類方治療疼痛的方證對應關系，核心配伍關系、量效關系、有利于發(fā)現治療重度疼痛的方藥。

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（收稿日期：2019-05-06）