劉興林 郝偉 唐秀林 胡喬斌

摘要：郝偉教授認為正虛為本、邪盛為標是冠心病的發(fā)病特點。診斷上注重觀察舌象，舌象能客觀的反映冠心病的癥情急緩、病性虛實、病變臟腑、病理因素等;治療上強調結合舌象辨證遣方，施藥后據(jù)舌象變化明辨疾病之轉化，臨證取得滿意療效。

關鍵詞：冠心病;舌診;中醫(yī)治療

中圖分類號：R541.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0006-03

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是由冠脈狹窄或閉塞引起心肌缺血、缺氧，最終進展為心力衰竭，甚至猝死的一種疾病。本病屬于“胸痹”、“真心痛”范疇，“陽微陰弦、本虛標實”為其病機特點[1]。舌診是中醫(yī)學最具特色的部分，《素問·陰陽應象大論》記載“心主舌……在竅為舌”，《靈樞·脈度》云“心氣通于舌，心和則舌能知五味也 ”。研究已證實，冠心病舌象與冠脈病變程度、血管內(nèi)皮功能、血液流變性、脂質代謝等病理改變密切相關，因此舌診在心血管疾病的診治中有重要價值[2-3]。

郝偉教授現(xiàn)為西安中醫(yī)醫(yī)院心血管病科主任醫(yī)師，西安市名中醫(yī)，碩士研究生導師，中醫(yī)繼承人導師。從事心血管疾病的診治30余年，擅長心血管疾病的治療，對冠心病舌診有深入的研究，茲將老師辨舌經(jīng)驗介紹如下。

1 辨舌診斷

1.1 癥情急緩 本病表現(xiàn)多樣、轉變迅速，極易進展為心衰、猝死等危重變證;故老師要求，快速辨別癥情急緩。舌色反映氣血循行狀態(tài)，《金匱要略》云：“病人唇痿、舌青……為有瘀血。臨證見：黯紫舌、舌底脈絡迂曲（粗大），提示氣血瘀滯;此類患者冠脈多有嚴重病變，屬病重。舌淡紅，提示舌之脈絡暢通;患者病位表淺，病多輕。舌淡白，提示舌體失養(yǎng);患者多里虛，屬病緩。舌色由深變淺，提示血脈得通，疾病好轉。現(xiàn)代研究表明，舌色淺深與冠脈病變程度呈正相關，且紫舌患者病最重[4]。

舌苔消長與癥情急緩亦相關。臨證見：厚膩苔，提示邪氣入里、正邪交爭，疾病加重。薄苔，見于病初起，提示胃有生發(fā)之意，病多輕。舌苔由厚變薄，預示胃氣來復，疾病好轉。剝脫苔、鏡面舌，見于久病重病，預示胃之氣陰枯竭。此外，舌態(tài)對病情判斷也有重要價值。顫動、卵縮、萎軟及斜舌，見于神志昏聵或少神患者，提示舌之筋脈失養(yǎng)或邪擾心神;病多危重。

1.2 病性虛實 《金匱要略》載：“陽微陰弦，胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。因疾病階段、患者體質、地域等因素，虛實兩端各有不同，舌象變化亦不同。臨證因實致虛較為常見。如陰寒凝結，久則傷及心陽;初起見淡紅舌、薄苔，進展則見舌體胖大、白膩苔，提示胸陽不振、痰飲內(nèi)停。痰濁痹阻心脈，久則耗氣傷陽;初起見淡紫舌、厚膩苔，進展見黯紫舌、厚膩苔，提示痰瘀互結、脈失溫煦。瘀阻絡脈，久則心氣痹阻、心陽不振;或素體陽盛、血瘀化熱傷津;初起見舌紫有瘀斑、舌底脈絡迂曲、苔薄，進展則見黯紅舌、苔少（或剝脫），提示正虛邪戀。此外，亦有因虛致實者。如：心氣不足、鼓動不力，久則生瘀;初起見淡白舌、苔薄，進展見黯紫舌、苔膩;提示氣滯血瘀、瘀血阻脈。心腎陰虛，陰不制陽，煉液為痰;初起見舌質紅、苔少，進展可見舌紅絳、苔膩;提示痰瘀阻脈。心陽虛，津液不化，久則痰瘀水濕內(nèi)停;初起見淡紫舌、薄苔，疾病進展見黯紫舌、舌體胖大、苔厚膩;提示水濕瘀血互結。

1.3 病變臟腑 CHD病位在心，但臟腑之間生理相關，虛實相因，正如鄧老所言“五臟六腑皆可致心病，非獨心也”[5]。本病初起，病變多涉及心、肝、胃等臟腑。臨證見：舌淡紅（或舌邊尖紅）、苔?。ɑ虮∧仯?，癥見胸悶、隱痛及太息;乃因肝郁化火、母病及子。舌淡紫、苔薄白，癥見猝發(fā)心痛、面色蒼白及手足不溫;多因外寒直中、胸陽失展。舌紫黯、苔薄，兼見心痛甚、如絞如刺;多因肝失疏泄、心脈痹阻。舌白滑胖大、苔白膩（或黃膩），癥見倦怠乏力、咳痰、形體肥胖;多因胃不降濁、氣機痹阻。CHD后期多累及心、脾、腎諸臟。舌淡白、苔薄白，癥見氣短乏力、胸前隱痛、動則加劇;多因肺脾兩虛。舌紅少津、苔?。ɑ騽兠摚?，癥見胸痛憋悶、盜汗心煩或夜不能寐;多因心腎陰虛、心腎不交。舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，癥見心悸胸痛、面色淡白或神倦怯寒;多因心腎陽虛、心脈失于溫養(yǎng)。

1.4 病理因素 郝老師認為，痰、瘀、毒、風等廣泛參與CHD的發(fā)生與進展。痰、瘀泛指痰濁、瘀血等有形病邪;風是對本病表現(xiàn)多樣、變化多端、進展迅速等臨床特點的概括，王顯等基于此提出“絡風內(nèi)動”學說[6];毒指痰瘀等有形病邪積聚，化熱成毒的病理狀態(tài)。臨證所見：痰濁為患，舌色白（或紅），舌體胖大，苔白厚膩（或黃厚膩），或舌底脈絡迂曲粗大。瘀血為患，舌質黯紫（或紫），有瘀斑，苔膩（或?。?，舌底脈絡粗大暴露。毒邪為患，舌質黯紅（或紅絳），舌體胖大少津，苔黃厚膩（或剝脫）。風邪為患，可見舌體顫動、歪斜或強硬，舌質紅絳，有裂紋，苔少（或剝脫）?！吨T病源候論》認為：“諸痰者，由血脈里塞，飲水結聚而不消散，故能痰也”?！堆C論》載“血不利則為水”。故痰瘀相兼為病，辨清病理因素對治療意義重大。

2 辨舌用藥

郝老師指出，本病雖表現(xiàn)多樣，病機復雜，如能辨證識舌準確，明辨標本，合理用藥，就能取得滿意療效。虛實夾雜是本病特點，虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛之別，實有氣滯、寒凝、痰濁、血瘀之異[7]。郝老師強調據(jù)舌象辨別“何虛何實”，綜合四診，審查標本虛實主次，隨癥治之。

2.1 痰瘀類舌 大量研究表明，痰濁、瘀血是CHD的證候學特點和病理基礎[8]。氣虛血瘀者，舌診以舌淡偏紫、苔薄為特點，治以益氣活血，方用生脈散合桃紅四物湯加減;若疲乏甚加太子參、黃芪、山藥;若虛勞心煩加麥冬、玉竹、黃精、甘松;若食少納呆加白術、茯苓、木香。心血瘀阻者，舌診以黯紫舌、舌底脈絡迂曲、苔薄（或薄膩）為要點，治以活血化瘀為法、輔以理氣化痰，方用血府逐瘀湯加減;若胸痛甚，加蘇木、三棱、莪術、檀香;若倦怠乏力、痰多氣短，加瓜蔞、陳皮、半夏。痰濁閉阻者，舌診以舌體胖大、苔厚膩為要點，治以豁痰宣痹，輔以理氣活血，方用瓜蔞薤白半夏湯加厚樸、蒼術、川芎、當歸;若苔黃厚膩、咳黃稠痰、納呆，加黃連、竹茹、藿香、佩蘭;若心煩喜飲、渴不解飲，為痰熱擾心，予黃連溫膽湯加減。

2.2 里虛類舌 里虛為主者多見于疾病后期，或先天羸弱者。在扶正補虛同時，還應兼顧祛邪，謹記“扶正勿助邪”之訓。陰虛者，舌診以紅絳舌、裂紋、苔少（或剝脫）為特點，治以養(yǎng)陰清熱，兼顧痰瘀，方用交泰丸合知柏地黃丸加減;若水腫甚、心煩、氣短，予豬苓湯加減;若心煩甚，加玉竹、黃精、麥冬;若眩暈、頭昏、舌體顫動，加鉤藤、天麻、決明子;若少寐多夢，加煅龍牡、合歡皮、黃連。陽虛者，舌診以淡紫舌（或舌體胖）、白膩苔為特征，治以補陽益氣，兼顧水飲、瘀血，方用腎氣丸加減;若水腫甚、便溏泄瀉，以苓桂術甘加減;若端坐呼吸、氣急、喘促，以真武湯加減。

2.3 其他舌象 部分患者正虛與邪實均不顯，患者常有情志不暢、焦慮抑郁等誘因，此類患者以氣滯心胸、肝脾失調證多見。氣滯者，舌象基本正常，治以疏肝理氣，方用柴胡疏肝散加減;若胸脅脹滿，加枳實、香附、郁金。肝脾失調者，舌象以舌淡（或邊尖紅）、苔?。ɑ虮∧仯橹鳎我哉{和肝脾，選方逍遙散加減;若腰膝酸軟，加桑寄生、牛膝、杜仲;若夜不能寐，加合歡皮、遠治、茯神;若婦女月經(jīng)不調，加香附、墨旱蓮、女貞子。

3 病案舉隅

續(xù)某，男，66歲，2018年6月10日初診?；颊呓肽陙硇赝搭l發(fā)，隱痛，時發(fā)時止，激動、勞累時加重，伴氣短、心慌，納差，夜休差，食納欠佳，二便調。舌淡偏紫，苔中部剝脫，舌底脈絡迂曲，脈弦細。既往冠心病10年，PCI術后8年，門診心電圖：竇性心律，電軸左偏，大致正常心電圖。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛兼血瘀證。西醫(yī)診斷：冠心病，PCI術后。治以益氣養(yǎng)陰活血為法，擬方生脈散加減。處方：太子參 15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，沙參 10 g，石斛 10 g，玉竹 10 g，陳皮10 g，黃精 10 g，山藥 15 g，黃芩 10 g，當歸 10 g，赤芍10 g，甘松 10 g，遠志 10 g，合歡皮 10 g。10劑，日1劑，水煎，早晚分服。

半月后二診：胸痛基本消失，頭部脹悶，腰膝酸軟，乏力，夜寐欠佳，食納欠佳，舌紅偏黯，中有裂紋，苔少偏黃，中部新生薄苔，舌底脈絡不顯，脈細數(shù)。證屬心腎陰虛，陽亢發(fā)熱，治以益氣養(yǎng)陰清熱，擬方知柏地黃丸合生脈散加減。處方：知母 10 g，黃柏10 g，生地20 g，當歸15 g，山茱肉 15 g，白扁豆 10 g，太子參15 g，黃芪 15 g，沙參 15 g，麥冬 15 g，石斛10 g，玉竹 10 g。10劑。1月后電話隨訪，舌苔已長出，偶有勞累后心前區(qū)不適。

按：胸隱痛、氣短、納差及舌苔剝脫提示氣陰兩虛，舌偏紫、脈絡迂曲為血瘀之征，以生脈散加石斛、黃精、山藥及沙參等品益氣養(yǎng)陰，生地、當歸養(yǎng)血活血，陳皮、甘松理氣健脾，遠志、合歡皮安神定志。二診胸悶痛、胸脅不適基本消失，新生舌苔證明胃氣回復，疾病向愈。心腎陰虛、陽亢于上，則頭部脹悶、舌紅偏黯有裂紋、苔偏黃。肝腎虧虛，則腰膝酸軟，舌黯紅。治以養(yǎng)陰清熱為主，原方加知柏地黃丸加減。

4 小結

郝老師精于辨證、注重舌診，認為舌診能反應CHD的病情急緩、病性虛實、病位臟腑及病理因素等特點，同時強調舌診的局限性，群體差異性大、易受飲食、口腔解剖、診室環(huán)境及醫(yī)師水平等非病理因素的干擾，所以應根據(jù)四診資料綜合辨證治療。近年關于舌診圖像信號采集及實質化的研究也取得了突破性進展，相信通過實踐及研究的深入，中醫(yī)藥一定能提高冠心病治療的整體水平。

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（收稿日期：2019-04-11）