(廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 河池 547000)

FOCUS-PDCA 程序是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，是 PDCA 循環(huán)的延伸，分為9個(gè)步驟，按發(fā)現(xiàn)(find)、組織(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、選擇(select)、計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查 (check)、處理(act)方面9個(gè)步驟進(jìn)行[1]。由于其運(yùn)轉(zhuǎn)程序嚴(yán)謹(jǐn)，管理層次多樣，適用于多項(xiàng)管理工作和管理的多個(gè)環(huán)節(jié)，被國內(nèi)外各行業(yè)在強(qiáng)化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法[2-4]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，是大多數(shù)心血管疾病的最終戰(zhàn)場，死亡率和再住院率居高不下，該疾病癥狀反復(fù)，生活質(zhì)量下降，心力衰竭患者通常有明顯的水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，容易合并利尿劑抵抗，其中合理控制24 h液體出入量，根據(jù)指南要求，量出為入是治療慢性心力衰竭的推薦護(hù)理措施[5-6]。在臨床護(hù)理醫(yī)療活動(dòng)中，對于心力衰竭患者準(zhǔn)確記錄24 h 出入量、了解患者鈉水?dāng)z入情況是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理工作，可為臨床醫(yī)生了解病情，協(xié)助診斷，調(diào)整及改變治療方案提供重要的依據(jù)[7-8]。正常情況下，危重癥患者的出入量情況應(yīng)當(dāng)由責(zé)任護(hù)士全面記錄，但由于我國大部分醫(yī)院都存在護(hù)理人員人力不足的問題，實(shí)際工作中記錄出入量主要還是依賴患者本身、陪護(hù)家屬或者護(hù)工等，往往在記錄過程中經(jīng)常出現(xiàn)少記、漏記、多記、誤記等一系列問題，患者及家屬對出入量記錄不夠重視，采取不合作的態(tài)度。為此，本科室2018年5～8月針對記出入量的心力衰竭患者實(shí)施 FOCUS-PDCA 程序模式護(hù)理，旨在最大程度改善心力衰竭患者的臨床治療效果，以最低成本，實(shí)現(xiàn)最大的醫(yī)療安全保障，在提高心力衰竭患者記出入量依從率和患者的滿意率方面，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究納入180例患者，均為2018年1月—2018年8月在我科住院治療的心力衰竭患者。其中2018年1～4月記出入量心力衰竭患者90例為對照組；2018年5～8月記出入量心力衰竭患者90例為觀察組。對照組男44例，女46例，年齡28～76歲，平均(52.58±13.35)歲，文化程度：初中及小學(xué)34例，高中31例，?？萍耙陨?5例；觀察組男50例，女40例，年齡25～80歲，平均(50.08±13.65)歲，文化程度：初中及小學(xué)40例，高中30例，?？萍耙陨?0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②思維正常，讀寫能力正常，有良好的溝通能力；③知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲或?qū)Ρ敬螌?shí)驗(yàn)理解困難者以及中途退出實(shí)驗(yàn)者；②合并嚴(yán)重精神性疾病或認(rèn)知障礙者；③合并肝、腎等重要器官功能損害或惡性消耗性疾病者。先回顧性分析2018年1～4月我科患者記錄出入量的問題及原因，再采用FOCUS-PDCA程序模式。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的患者及家屬均簽署知情同意書，研究過程中無樣本流失。

1.2方法 對照組給予常規(guī)記出入量健康教育；觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施 FOCUS-PDCA 程序模式護(hù)理，包括:發(fā)現(xiàn)(find)、組織(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、選擇(select)、計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查 (check)、處理(act)方面，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療小組，查找和分析心力衰竭患者記出入量過程中的問題，進(jìn)行問題管理和流程改進(jìn)，具體如下：

1.2.1發(fā)現(xiàn)(find，F(xiàn)) 確定“提高心力衰竭患者準(zhǔn)確記錄出入量依從率”為研究主題。對2018年1～4月90例心力衰竭患者記錄出入量出現(xiàn)問題的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，患者記錄出入量依從率僅僅為23.33%，從中找到各項(xiàng)問題原因并進(jìn)行擬定質(zhì)量改進(jìn)的程序和流程，以便提高記錄出入量依從率的質(zhì)量。

1.2.2組織(organize，O) 科室成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)小組，組長由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)主持整個(gè)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的計(jì)劃與實(shí)施、進(jìn)度把控、統(tǒng)籌實(shí)施工作，組員由1名規(guī)培醫(yī)生、6位護(hù)理人員組成，其中3名主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)資料的搜集、整理、收錄工作；另外3名護(hù)師負(fù)責(zé)對病人的記錄出入量健康教育開展工作；規(guī)培醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行對患者疾病變化的追蹤治療，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃，全科室人員全員參與該質(zhì)量項(xiàng)目工作。

1.2.3澄清 (clarify，C) 2018年1～4月我科質(zhì)量改進(jìn)小組針對科室心力衰竭患者進(jìn)行記錄出入量的依從率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：記出入量依從率僅為23.33%，根據(jù)以上調(diào)研護(hù)理中常見的記出入量問題， 制定記錄出入量護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，優(yōu)化流程和過程管理，全組討論提出設(shè)定實(shí)施FOCUS-PDCA 程序模式后患者記出入量依從率幅度擬提高到50%以上。

1.2.4理解(understand，U) 質(zhì)量改進(jìn)小組成員利用魚骨圖認(rèn)識(shí)心力衰竭患者記出入量不到位以及疾病自我管理意識(shí)薄弱等相關(guān)因素：⑴管理因素：①科室未能提出針對患者不遵囑記出入量的行為的護(hù)理辦法及相關(guān)的管理制度，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理治療安全問題不重視；②科室考核、執(zhí)行未規(guī)范化、制度化，考核過程懲罰力度不夠，未做到責(zé)任到人、績效掛鉤。⑵醫(yī)護(hù)因素：①護(hù)理工作人員在護(hù)理工作量嚴(yán)重超負(fù)荷下，無法對患者的健康教育進(jìn)行有效地實(shí)施；②護(hù)理人員估算標(biāo)準(zhǔn)不一致、出入量記錄流程不完善、記錄方法不一致；③新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士等工作時(shí)間短，專業(yè)知識(shí)不足，未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)；缺乏護(hù)患溝通技巧，責(zé)任心不強(qiáng)；主動(dòng)服務(wù)意識(shí)淡薄。⑶患者因素：①患者學(xué)歷、認(rèn)知低，自身不夠重視，不測量，包括未掌握測量方法、記不清遺忘測量結(jié)果；②頻繁更換陪護(hù)而未交接班、個(gè)人文化程度差異、疾病原因而不能測量，陪護(hù)或家屬責(zé)任感不強(qiáng)；③雖然人們生活水平不斷提高，對健康更加注重，但是舊觀念仍然注重疾病的治療，疾病健康意識(shí)及有效的自我健康行為管理有待加強(qiáng)。⑷工具因素：①含水量評估表不全面、無細(xì)化的記錄單、稱重的器具不足、缺少提醒設(shè)備；②測量工具不準(zhǔn)確、飲水杯未有刻度、量杯不清潔、刻度模糊影響觀察測量結(jié)果。

1.2.5選擇(select，S) 質(zhì)量小組通過多次會(huì)議討論，找出原因有：①患者依從性差、記錄出入量健康宣教力度不足；②護(hù)士培訓(xùn)未規(guī)范、對患者督查力度不足；③健康宣教內(nèi)容不豐富、宣教手段、途徑單一，無法吸引患者關(guān)注；④未規(guī)范使用測量工具。

1.2.6計(jì)劃(plan，P) ①制定出合理的心力衰竭患者準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)；②修訂工作制度，完善工作流程，確定三級監(jiān)督管理制度，與護(hù)理人員個(gè)人績效掛鉤；③制定出護(hù)理人員疾病知識(shí)、新流程、工作制定、監(jiān)督制定的培訓(xùn)，由護(hù)士長組織帶領(lǐng)大家共同學(xué)習(xí)；④質(zhì)量改進(jìn)小組負(fù)責(zé)人每月最后一周定期組織小組成員召開會(huì)議，分析計(jì)劃排行表的執(zhí)行情況，并對心力衰竭患者記錄過程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量分析，一旦發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中某個(gè)環(huán)節(jié)有不足之處，立即制訂出新一輪計(jì)劃排行表和整改措施；⑤明確職責(zé)，護(hù)士工作人員應(yīng)該明確自身的職責(zé)，嚴(yán)格按照科室管理規(guī)定實(shí)施患者出入量健康宣教護(hù)理；⑥逐步完善考核機(jī)制，針對全科室護(hù)理人員，以疾病相關(guān)知識(shí)考核為主，每月一次，成績≥90分為合格，將考試考核結(jié)果納入護(hù)士績效考核，并將績效考核與評優(yōu)、評先、獎(jiǎng)金分配、層級晉級掛鉤。

1.2.7實(shí)施(do，D) ⑴護(hù)士流程化、標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行，管理者加強(qiáng)檢查、督查工作；⑵明確各組員的實(shí)施職責(zé)，分工合作，緊密配合；⑶逐項(xiàng)閱讀提高記錄出入量措施，分階段評估宣傳效果；⑷提高培訓(xùn)力度，提高護(hù)士的心力衰竭患者健康教育知識(shí)掌握能力，對護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)出入量計(jì)算等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對出入量記錄的管理及質(zhì)量跟蹤、檢查指導(dǎo)，要求護(hù)理人員做好出入量記錄的交接班；⑸完善宣傳手冊，制作視頻、PPT授課，介紹出入量記錄重要性、記錄范圍、準(zhǔn)備用物及如何配合等事項(xiàng)，在病房張貼溫馨提示單，印發(fā)各類宣傳資料，告訴患者及家屬疾病知識(shí)及記出入量目的等健康宣教內(nèi)容，以取得他們的配合，由護(hù)士和病人或家屬來共同完成，為更好地發(fā)揮醫(yī)患協(xié)助精神， 更準(zhǔn)確地治療疾病， 普及健康教育知識(shí)必不可少；⑹科室添置老花鏡及紙筆以協(xié)助患者記錄，并盡量為患者提供帶有刻度的固定容器或患者自備，規(guī)范記出入量各類工具，如量杯、刻度飲水杯、電子稱等，以方便出入量的記錄和計(jì)算；⑺在記錄過程中，某些特殊記量的內(nèi)容必須有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及要求，如：①飲水量記錄：口服水劑藥物用有容量刻度的專用器皿記錄患者飲水量若為糊物或奶粉應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)，僅記含水量。②饅頭、水果等固體食物要稱重。③留置導(dǎo)尿和使用尿袋的病人，需用量杯記錄。④使用尿墊的患者，稱濕尿墊的重量再減去干尿墊的重量等；⑻設(shè)計(jì)床旁出入量記錄單，提示牌懸掛于床頭，每日一單一目了然，表格化科學(xué)分類，簡化記錄工作量，便于記錄和查看，護(hù)士記錄匯總后在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)打勾簽名，每日14:00 pm和22:00 pm小結(jié)、第二日7:00 am總結(jié)前天24 h出入量。

1.2.8檢查(check，C) 在實(shí)行整個(gè)計(jì)劃的過程中，每月的最后一周由專項(xiàng)小組負(fù)責(zé)組織全體成員召開會(huì)議，將心力衰竭患者記出入量的問題及科室內(nèi)部自行檢查出的問題進(jìn)行匯總和反饋，對問題進(jìn)行討論，收集大家意見，對操作流程進(jìn)行整改、完善，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.9處理(act，A) 相關(guān)圖表上墻、上圖冊，包括出入量護(hù)士評估宣教表、出入量統(tǒng)計(jì)管理制度、出入量統(tǒng)計(jì)流程表、床頭24 h出入量統(tǒng)計(jì)記錄表、管理小組將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與指標(biāo)設(shè)定增長幅度進(jìn)行比較，是否達(dá)到規(guī)定范圍，若沒有達(dá)到，分析原因，繼續(xù)改進(jìn)，直到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。根據(jù)評價(jià)反饋結(jié)果，對不足之處尋找原因，將成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力。

1.3觀察指標(biāo) ①心力衰竭患者記錄出入量的依從率，由護(hù)士長組織2018年1～4月記錄出入量不準(zhǔn)確原因問題情況進(jìn)行分析，計(jì)算出該時(shí)期記出入量依從率，并與2018年5～8月(FOCUS-PDCA 實(shí)施后)的情況進(jìn)行比較，記出入量依從率=記量準(zhǔn)確人數(shù)/該時(shí)期病人總數(shù)×100%；②實(shí)施前后，對全科室30名護(hù)理人員以疾病相關(guān)知識(shí)考核，總分100分，成績≥90分為合格，合格率=成績考核合格人數(shù)/全科室人數(shù)總數(shù)×100%；③患者對護(hù)理的滿意度，當(dāng)場發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，回收率100%，根據(jù)得分的高低，將患者對護(hù)理滿意度分為4個(gè)等級，其中非常滿意分值>90分，滿意分值是75～90分，基本滿意分值是60～74分，不滿意分值<60分，滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/病人總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者記錄24 h出入量依從率比較 采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) FOCUS-PDCA 模式后，患者記錄24 h出入量依從率由23.33%提高至88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=78.529，P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者記24 h出入量依從率比較 (n，%)

注：χ2=78.529，P<0.001

2.2實(shí)施培訓(xùn)前后護(hù)士知識(shí)考核得分比較 護(hù)士相關(guān)知識(shí)考核培訓(xùn)前后成效明顯(t=-7.957，P<0.001)，見表2。

表2 實(shí)施培訓(xùn)前后護(hù)士知識(shí)考核得分比較分)

注：χ2=-7.957，P<0.001

2.3兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較 觀察組對護(hù)理服務(wù)的總滿意率為100%，高于對照組的滿意度85.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.012，P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較 (n，%)

注：χ2=14.012，P<0.001

3 討論

液體出入量的計(jì)算和記錄是基礎(chǔ)護(hù)理中的一項(xiàng)十分重要的工作，具有很強(qiáng)的科學(xué)性，是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志之一。對于心力衰竭患者出入量數(shù)據(jù)作為病人重要的客觀數(shù)據(jù)，一旦有誤將影響醫(yī)生給藥劑量，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致病情發(fā)生變化，因此護(hù)理人員必須高度重視，記錄要嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確，以協(xié)助醫(yī)生判斷病情、協(xié)助診斷、 指導(dǎo)治療[9]。

3.1運(yùn)用FOCUS-PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式能顯著提高患者記錄出入量的依從性 本次研究運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序改進(jìn)前，患者記出入量的依從率僅僅為23.33%，改進(jìn)后的記出入量依從率提高至88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過制定合理的心力衰竭患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一出入量宣教內(nèi)容、宣教方式等，并完善相關(guān)流程，使患者更好地參與疾病的管理，因此，提高患者的出入量記錄的依從性及準(zhǔn)確率，能夠有效保證患者治療提供信息的準(zhǔn)確性，可避免數(shù)據(jù)偏差影響病情，延誤治療[10]。戴偉等[11]將FOCUS-PDCA應(yīng)用于移動(dòng)護(hù)理推車的管理中，使移動(dòng)護(hù)理推車的使用率從51%提高至95%。言克莉等[12]在癌痛病人阿片類藥物使用中引入FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，顯著提高了病人阿片類藥物按時(shí)服用率，有效控制了癌痛。劉文文[13]在腦卒中后偏癱患者康復(fù)健康指導(dǎo)中應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)模式后，使腦卒中后偏癱患者健康知識(shí)掌握率從78.46%提高至96.92%。本研究中采用FOCUS-PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式以提高患者記出入量依從性，結(jié)果同樣顯示FOCUS-PDCA程序的有效性。

3.2運(yùn)用FOCUS-PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式顯著提高護(hù)理人員的各項(xiàng)能力 通過全員培訓(xùn)，加強(qiáng)了護(hù)士的宣教意識(shí)，提升宣教技巧；主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、工作積極性及幸福感增強(qiáng)，調(diào)動(dòng)了團(tuán)隊(duì)積極性，增強(qiáng)了護(hù)患之間的信任度，患者、家屬共同參與疾病的自身管理，提高自我效能及管理，更是可以減少心力衰竭的急性發(fā)作。有研究顯示:團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理能降低心衰患者死亡率，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量[14]，更是可以為住院期間治療護(hù)理工作順利開展奠定基礎(chǔ)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)、護(hù)、患達(dá)到一個(gè)雙贏的效果。

綜上所述，通過實(shí)施 FOCUS-PDCA 程序管理模式患者、家屬、護(hù)士對準(zhǔn)確記錄患者日常出入量疾病預(yù)防知識(shí)明顯增強(qiáng)，使出入量管理和治療更加精細(xì)化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確化，為臨床診斷和治療提供更為準(zhǔn)確的可靠依據(jù)，具有一定的臨床參考價(jià)值。