楚克濤1，羅章偉，劉炎富，呂昌恒，黃月艷，林敏華，陸進(jìn)

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

膽汁淤積型肝炎(cholestatic hepatitis，CH)占黃疸型肝炎的2%～8%[1]，近年來發(fā)病率逐年遞增，致殘比例逐漸增多，嚴(yán)重威脅著患者的生存質(zhì)量，其治療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)不斷加重。早期及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別嬰兒膽道閉鎖(baby biliary atresia，BBA )和嬰兒肝炎綜合征(infantile hepatitis syndrome，IHS)對(duì)CH患兒的治療及預(yù)后十分重要。放射性核素肝膽顯像是一種安全、簡(jiǎn)單方便、無創(chuàng)傷性和準(zhǔn)確的鑒別診斷嬰幼兒肝炎黃疸的方法[2]，99mTc-EHIDA(99mTc-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸)在肝功能無嚴(yán)重受損或無嚴(yán)重膽汁淤積時(shí)，根據(jù)有無腸道顯影可鑒別先天性膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征，但在肝功能受損嚴(yán)重或膽汁淤積嚴(yán)重時(shí)，因膽紅素與99mTc-EHIDA 的競(jìng)爭(zhēng)性肝細(xì)胞攝取，使得肝細(xì)胞攝取99mTc-EHIDA急劇減少，可造成顯像劑在24 h內(nèi)未能排入腸道，出現(xiàn)腸道持續(xù)不顯影，勢(shì)必給BBA和IHS的鑒別造成嚴(yán)重困難。本文嘗試以99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈)取代99mTc-EHIDA進(jìn)行肝膽顯像，雖然當(dāng)肝膽受損嚴(yán)重時(shí)99mTc-MIBI的攝取、排泄也受影響，但99mTc-MIBI的肝臟代謝機(jī)制與99mTc-EHIDA不同，因此它有可能作為99mTc-EHIDA在肝功能受損嚴(yán)重時(shí)肝膽顯像的替代物，對(duì)比分析99mTc-EHIDA與99mTc-MIBI肝膽顯像在嬰兒先天性膽道閉鎖及嬰兒肝炎綜合征的肝臟影像特征，探討99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像是否可用于淤膽型嬰兒肝炎綜合征和先天性膽道閉鎖的鑒別診斷，為臨床診治CH提供依據(jù)。具體報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1臨床資料 2015年6月—2018年6月在本院兒科住院治療，符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)：2015年更新》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出生后出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、大便顏色變淺或陶土便，經(jīng)消黃疸治療無明顯好轉(zhuǎn)；②總膽紅素(TBIL)>85.5 μmol/L，且結(jié)合膽紅素(IBIL)>TBIL 20%，或TBIL不及85.5 μmol/L，且直接膽紅素(DBIL)>17 μmol/L；③排除遺傳性高膽紅素血癥和溶血性疾?。虎苄?9mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像，經(jīng)延遲顯像至24 h腸道一直未出現(xiàn)放射性影像而最終臨床診斷為膽道閉鎖的患兒作為觀察組，共34例，其中男23 例，女11例，年齡最小17 d，最大128 d，平均年齡(51.23±23.47) d。⑤同期臨床診斷為肝炎綜合征患兒作為對(duì)照組，共10例，男7例，女3例，年齡最小29 d，最大121 d，平均年齡(68.41±29.73) d。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與制劑 SIEMENS SymbiaT2型SPECT/CT儀為德國西門子公司生產(chǎn)，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器；EHIDA及MIBI凍干品均由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供，鉬-锝(99mo-99mTc)發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，淋洗、標(biāo)記嚴(yán)格按說明操作，99mTc-EHIDA及99mTc-MIBI顯像劑質(zhì)量符合相關(guān)要求，放射化學(xué)純度≥95%。

1.3檢查方法 所有病例均先行99mTc-EHIDA肝膽顯像，次日行99mTc-MIBI肝膽顯像。顯像檢查前患兒禁食不少于2 h，取仰臥位，探頭置于腹部前方，以劍突、臍連線中點(diǎn)作為顯像中心。掃描范圍上至心臟區(qū)上界，下達(dá)恥骨聯(lián)合。靜脈注射顯像劑99mTc-EHIDA或99mTc-MIBI，0.2 mCi/kg(總量≤1 mCi)。采用肝膽動(dòng)態(tài)顯像程序采集，能峰140 Kev，窗寬20%，矩陣256×256，放大倍數(shù)2.25倍。注射顯像劑后連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，每分鐘1幀，采集30 s，隨后根據(jù)實(shí)際情況于1 h或2 h、4 h、6 h及24 h等時(shí)間行延遲顯像采集全腹圖像，觀察肝膽系形態(tài)及腸道放射性排泄情況。

1.4核素肝膽動(dòng)態(tài)顯影圖像評(píng)價(jià)方法 ①判定標(biāo)準(zhǔn)：靜脈注射顯像劑后30～45 s，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影，正常肝臟放射性核素清晰顯影時(shí)間在10～15 min，正常膽囊及膽總管在45 min以內(nèi)，正常腸道在60 min以內(nèi)顯影。②性質(zhì)評(píng)判：肝膽和腸道出現(xiàn)放射性核素顯影分布正常為肝膽顯像陰性；未出現(xiàn)放射性核素顯影，密度減低、缺損或延時(shí)顯影為陽性。③由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生分別閱片，用直視法分別判斷肝臟影像是否逐漸變淡或肝臟顯像一直較清晰，腸道是否出現(xiàn)放射性影像。

2 結(jié)果

肝臟攝取、排泄顯像劑的時(shí)間及程度在99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像的影像表現(xiàn)基本一致，但在腸道的影像表現(xiàn)不一致，99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像在所有檢查中均可見腸道放射性分布，且出現(xiàn)時(shí)間早，在肝臟顯影的同時(shí)可見腸道影像，提示放射性非來自肝膽排泄而是腸道自身的攝取。

2.1先天性膽道閉鎖患兒(觀察組)99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像(圖1a)只見肝影及腎影，一直未見膽囊、膽道及腸道影像；99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像(圖1b)亦見肝影及腎影，一直未見膽囊、膽道影像，但可見腸道放射性分布，且出現(xiàn)時(shí)間早，在肝臟顯影的同時(shí)可見腸道影像。

圖1 先天性膽道閉鎖患兒99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比

注：羅某某，男，56 d，“解淺色糞便、皮膚黃染56 d“入院。圖1a為99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像；圖1b為99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像。最終診斷為先天性膽道閉鎖，行手術(shù)治療

2.2嬰兒肝炎綜合征患兒(對(duì)照組)99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比 圖2a所見，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像心影消退緩慢，肝臟影像減淡，60 min影像可見膽囊影像并逐漸增濃；圖2b所見，右側(cè)99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像心影消退緩慢，肝臟影像減淡，但腸道放射性分布出現(xiàn)時(shí)間早，在肝臟顯影的同時(shí)可見腸道影像。

圖2 嬰兒肝炎綜合征患兒99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比

注：姚某某，男，26 d，“皮膚黃染26 d“入院。圖2a為99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像；圖2b為99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像。最終診斷為嬰兒肝炎綜合征

2.3肝功能大致正常時(shí)99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比 肝細(xì)胞功能較好，膽道排泄通暢時(shí)，99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像示肝膽通過時(shí)間正常，膽道排泄通暢，肝膽動(dòng)態(tài)顯像未見明顯異常(見圖3a)；而99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像亦見肝臟、膽囊、膽道、腸道影像，但腸道放射性分布出現(xiàn)時(shí)間早，在肝臟顯影的同時(shí)可見腸道影像(見圖3b)。

圖3 肝功能大致正常時(shí)99mTc-EHIDA肝膽顯像與99mTc-MIBI肝膽顯像影像特征對(duì)比

注：趙某某，男，56 d，皮膚黃染2個(gè)月余入院。圖3a為99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像；圖3b為99mTc-MIBI肝膽動(dòng)態(tài)顯像。臨床診斷為嬰兒肝炎

3 討論

99mTcm-EHIDA是IDA類化合物，經(jīng)靜脈注射，與血清蛋白相結(jié)合隨血流至肝臟后，經(jīng)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制被肝細(xì)胞攝取，然后經(jīng)毛細(xì)膽管沿各級(jí)膽管排泄，最后經(jīng)膽總管排入腸道，依此進(jìn)行肝膽顯像，能正確反映肝臟攝取及膽汁排泄等生理過程，可根據(jù)腸道是否顯像對(duì)IHS和BBA進(jìn)行鑒別(BBA影像特點(diǎn)為肝臟早期攝取相對(duì)較好，腸道延遲至24 h仍不顯影，肝內(nèi)顯影劑滯留；HIS則呈現(xiàn)肝臟攝取放射性顯著減少，心、腎顯影濃，心影消退慢，膽囊、腸道顯影，但顯影延遲常見)，因此對(duì)肝膽疾病的診斷及功能判斷具有重要的臨床價(jià)值[4-5]。由于IDA類化合物的肝細(xì)胞攝取是由轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的同一離子通道完成，因此，肝細(xì)胞對(duì)IDA類化合物和膽紅素的攝取具有競(jìng)爭(zhēng)性。在肝功能受損嚴(yán)重的情況下，正常的膽紅素(包括IDA類化合物)攝取排泄受阻，通過IDA類化合物膽道顯影鑒別嬰兒先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎綜合征幾乎不可能[6]。99mTc-MIBI是一種親脂性的單價(jià)陽離子復(fù)合物，其主要的清除途徑是肝膽系統(tǒng)，注射后的1 h內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)在膽道和腸道內(nèi)，但99mTc-MIBI的肝臟代謝機(jī)制與99mTc-EHIDA不同，不受膽紅素的水平高低影響，因此它有可能作為99mTc-IDAs在肝功能受損嚴(yán)重時(shí)肝膽顯像的替代物用于嬰幼兒先天性膽道閉鎖與膽汁淤積肝炎綜合征鑒別診斷。目前已有許多學(xué)者對(duì)99mTc-MIBI肝膽顯像用于膽汁淤積型嬰兒黃疸的診斷展開了研究[7-13]，結(jié)果卻不盡相同，有些研究者[7-11]認(rèn)為99mTc-MIBI肝膽顯像可以用于膽汁淤積型嬰兒黃疸的診斷，且靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性方面還稍高于99mTc-EHIDA肝膽顯像；但同時(shí)也有研究者認(rèn)為99mTc-MIBI肝膽顯像不能用于它們的鑒別診斷[12，15]。造成研究結(jié)果不同的原因可能為：研究者對(duì)于99mTc-MIBI是否有腸道自主分泌、攝取功能的觀點(diǎn)上持有不同意見。有些研究者認(rèn)為99mTc-MIBI無腸道自主分泌、攝取功能或缺乏這方面的驗(yàn)證，則認(rèn)為99mTc-MIBI肝膽顯像可以用于膽汁淤積型嬰兒黃疸的診斷。但有的研究者認(rèn)為99mTc-MIBI有腸道自主分泌、攝取功能，先天性膽道閉鎖與膽汁淤積肝炎綜合征患者均可出現(xiàn)腸道顯影，所以99mTc-MIBI肝膽顯像不能用于它們的鑒別診斷[12，15]，更深的原因可能是多藥耐藥相關(guān)蛋白和P糖蛋白(P-gp)正常表達(dá)于肝、胰、腎、空腸和結(jié)腸[13-15]，99mTc-MIBI作為P-gp蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)底物可從上述器官排泄[16-17]，從而在顯像上呈現(xiàn)肝膽、腎和腸道顯影。本研究顯示，無論是先天性膽道閉鎖與嚴(yán)重膽汁淤積的肝炎綜合征，99mTc-MIBI肝膽顯像均可顯示腸道影像，且腸道放射性分布出現(xiàn)時(shí)間早，在肝臟顯影的同時(shí)可見腸道影像，提示放射性并非來自于肝膽排泄而是腸道自身的攝取。因此我們認(rèn)為，當(dāng)99mTc-EHIDA SPECT肝膽顯像腸道中未出現(xiàn)放射性影像的黃疸患兒，99mTc-MIBI肝膽顯像對(duì)于嬰幼兒的膽汁淤積肝炎綜合征和先天性膽道閉鎖的鑒別診斷價(jià)值有限。

本研究的不足之處在于缺乏對(duì)99mTc-MIBI是否有腸道自主分泌、攝取功能這一重要觀點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，只是以肝臟顯影的同時(shí)可見腸道顯像這一影像特點(diǎn)，推論放射性并非來自于肝膽排泄而是腸道自身的攝取，這也是我們未來改進(jìn)的地方。