蔣炳辰，張雪輝，孔彪，肖國(guó)有2，許梅本

(1. 廣西北海市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 北海 536000；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性群體中最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)老年男性群體中逐年上升[1]。在前列腺癌的進(jìn)展過程中，超過70%的前列腺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]。SPECT骨顯像是通過骨代謝異常探查腫瘤骨轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)方法，其靈敏度高，但特異性稍差；配置CT的SPECT/CT融合顯像是SPECT功能顯像基礎(chǔ)上添加了解剖學(xué)影像，豐富了影像學(xué)診斷信息。實(shí)驗(yàn)室診斷學(xué)中，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)是前列腺器官的特異性標(biāo)志物，但單一PSA檢測(cè)對(duì)篩查前列腺癌稍有欠缺，而PSA與游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen，F(xiàn)PSA)及FPSA/PSA聯(lián)檢是常用來診斷前列腺病變的血清學(xué)指標(biāo)。本研究旨在評(píng)價(jià)SPECT/CT融合骨顯像聯(lián)合PSA、FPSA和FPSA/PSA血清學(xué)指標(biāo)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年3月—2018年12月到我院診治的前列腺癌患者104例，平均年齡(72.9±10.3)歲，均經(jīng)病理確診，排除合并其他腫瘤，分為PCa無骨轉(zhuǎn)移組34例和PCa骨轉(zhuǎn)移組70例兩組；另取良性前列腺增生(BPH)、健康男性體檢者各34例檢測(cè)血清PSA、FPSA、FPSA/PSA作對(duì)照。BPH組平均年齡(71.4±9.7)歲，在臨床指診后，經(jīng)B超引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢確診；健康男性體檢者平均年齡(72.8±9.2)歲，均排除BPH及其他泌尿系統(tǒng)疾病，一周內(nèi)無發(fā)熱及前列腺疾病史?；颊呔炇鹬橥鈺蟛胚M(jìn)行檢查。

1.2方法

1.2.2SPECT/CT顯像融合處理 先行CT定位局部范圍，再行CT透射掃描。CT掃描參數(shù)：120 KeV，200 mA/層，層厚2 mm，自動(dòng)定位SPECT采集，矩陣64×64，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°每幀15 S。運(yùn)用Astonish bone和Syntegra軟件進(jìn)行SPECT/CT圖像重建和融合。以上圖像均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師雙盲審閱并取得一致結(jié)果。腫瘤骨轉(zhuǎn)移一般陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身骨顯像示全身骨骼見多個(gè)不對(duì)稱的放射異常分布灶(2個(gè)或2個(gè)以上)，并排除手術(shù)、骨折、外傷等良性病變，可判定為轉(zhuǎn)移；2個(gè)以下病灶，CT掃描、SPECT/CT融合骨顯像，放射濃聚灶處為成骨性或溶骨性改變或病灶處于椎根弓等部位，也可判為骨轉(zhuǎn)移；CT圖像有明顯骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，但SPECT圖像未見明顯異常放射性分布也可判定為轉(zhuǎn)移[3-4]?？梢刹≡钭罱K診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩種以上影像技術(shù)檢查結(jié)論一致；②術(shù)后或穿刺取材病理檢查確診；③SPECT/CT隨訪復(fù)查并結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2.3血清PSA、FPSA水平測(cè)定 避開前列腺手術(shù)、炎癥、穿刺、擠壓等時(shí)段，早上采集空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min分離血清。應(yīng)用新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI 4000化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用美國(guó)伯樂公司質(zhì)控品。以PSA>4.0 ng/ml、FPSA>1.5 ng/ml、FPSA/PSA<0.15為陽性界值。

2 結(jié)果

2.1SPECT全身骨顯像和SPECT/CT融合骨顯像對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移的診斷 104例前列腺癌患者最終確診為骨轉(zhuǎn)移的70例，無骨轉(zhuǎn)移34例。SPECT、SPECT/CT診斷PCa的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但陽性預(yù)測(cè)值、特異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SPECT和SPECT/CT融合顯像對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移診斷效能比較 (n，%)

2.2四組PSA、FPSA、FPSA/PSA值比較及與前列腺疾病惡變相關(guān)性 PCa患者的PSA、FPSA水平明顯高于BPH患者及健康體檢者(P<0.05)，且PCa骨轉(zhuǎn)移組的PSA、FPSA水平明顯高于PCa無骨轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；PCa患者的FPSA/PSA明顯低于BPH患者及健康體檢者(P<0.05)，而PCa骨轉(zhuǎn)移組與PCa無骨轉(zhuǎn)移組的FPSA/PSA比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶PCa患者PSA、FPSA水平明顯高于單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶PCa患者(P<0.05)，見表3。把前列腺正常、前列腺增生、前列腺癌無骨轉(zhuǎn)移、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移逐層惡化分四級(jí)，PSA值與前列腺惡變度呈正相關(guān)(r=0.516，P<0.05)，F(xiàn)PSA值與前列腺惡變度呈正相關(guān)(r=0.442，P<0.05)，F(xiàn)PSA/PSA與前列腺惡變度無相關(guān)性(r=-0.110，P>0.05)。

表2 四組間PSA、FPSA、FPSA/PSA值的比較

注：與對(duì)照組比較，a：P<0.01；與BPH組比較，b：P<0.05；與PCa無骨轉(zhuǎn)移組比較，c：P<0.05

2.3SPECT/CT聯(lián)合PSA、FPSA、FPSA/PSA評(píng)估前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 SPECT/CT融合骨顯像評(píng)估前列腺癌骨轉(zhuǎn)移評(píng)估ROC曲線下面積為0.979，PSA、FPSA、FPSA/PSA及三者聯(lián)檢對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移評(píng)估ROC曲線下面積分別為0.904、0.859、0.365、0.909，見圖1。SPECT/CT融合骨顯像聯(lián)合血清PSA、FPSA、FPSA/PSA三項(xiàng)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷為ROC曲線下面積為0.986，見圖2。

表3 PCa單發(fā)性與多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移PSA、FPSA水平比對(duì)

圖1 PSA、FPSA、FPSA/PSA及三者聯(lián)檢評(píng)估前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線

圖2 SPECT/CT聯(lián)合血清PSA、FPSA和FPSA/PSA三項(xiàng)對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移診斷的ROC曲線

3 討論

前列腺的靜脈回流經(jīng)前列腺靜脈叢匯入髂內(nèi)靜脈，與椎靜脈下部有廣泛交通，故前列腺癌極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[5]。放射性核素顯像是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要工具，它可以早期探查到骨的轉(zhuǎn)移病灶，通常比X線提前6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[6]。SPECT全身骨顯像是傳統(tǒng)的診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的最佳方法，一般認(rèn)為其靈敏度很高，但特異性相對(duì)偏低[7]。前列腺癌常見于中老年男性，退行性改變或其引起的壓縮性骨折等，核素顯像也出現(xiàn)放射性濃聚灶。本研究中以脊柱、肋骨與骨盆為主的多個(gè)放射性濃聚灶SPECT無法明確診斷，而通過同機(jī)CT掃描后為顯像提供了精確的解剖學(xué)信息，SPECT/CT圖像融合后解剖學(xué)與代謝學(xué)信息同時(shí)兼具。本研究通過對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移診斷效果比較，SPECT和SPECT/CT敏感度和陰性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但特異度與陽性預(yù)測(cè)值SPECT/CT優(yōu)于SPECT。PCa骨轉(zhuǎn)移以成骨性改變?yōu)橹鱗8]，但也有少部分為混合性和單純?nèi)芄切愿淖兊模谌芄切愿淖冎?，?dāng)骨小梁破壞達(dá)到50%～75%時(shí)CT圖像才得以體現(xiàn)[9]，所以在CT沒有足夠的確診信息時(shí)，SPECT其他斷層顯像信息補(bǔ)充以上不足。SPECT/CT的進(jìn)步是診斷CT與SPECT兩者方法學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

PSA是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺細(xì)胞分泌的絲氨酸蛋白酶[10]，PSA在血清中主要以游離形式(FPSA)和結(jié)合形式(CPSA)存在，復(fù)合形式主要是與a1抗糜蛋白酶(ACT)相結(jié)合，形成PSA-ACT復(fù)合體可高達(dá)95%，另一種被蛋白酶抑制劑a2巨球蛋白(AMG)所包裹形成復(fù)合體，缺乏免疫性[11]。正常機(jī)體中前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)形成屏障作用，可有效維持外周血PSA水平。當(dāng)發(fā)生PCa時(shí)，癌細(xì)胞會(huì)破壞正常腺管上皮層、基底層及基底膜，導(dǎo)致外周血PSA水平升高。PSA對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)及診斷有特有的價(jià)值，PSA是判斷患者預(yù)后和提示骨轉(zhuǎn)移的最好指標(biāo)[12]。PSA具有極高器官特異性[13]。PSA單檢應(yīng)用于PCa篩查時(shí)，敏感度雖高，但特異性偏低。前列腺癌細(xì)胞合成較多的抗胰蛋白酶結(jié)合PSA釋放到血液循環(huán)，而BPH患者細(xì)胞合成抗胰蛋白酶較少，循環(huán)中多以FPSA形式存在[14]。本研究中，PCa患者的PSA、FPSA水平明顯高于BPH患者及健康體檢者，且PCa骨轉(zhuǎn)移組的PSA、FPSA水平明顯高于PCa無骨轉(zhuǎn)移組；研究還發(fā)現(xiàn)PCa多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的患者PSA水平明顯比單發(fā)性轉(zhuǎn)移的高。PCa患者的FPSA/PSA明顯低于BPH患者及健康體檢者，但PCa骨轉(zhuǎn)移組與PCa無骨轉(zhuǎn)移組的FPSA/PSA比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血清三指標(biāo)與前列腺疾病的相關(guān)性分析中，PSA水平值與前列腺惡變呈正相關(guān)，PSA在低水平時(shí)，PCa骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率很小，隨著PSA增高，骨轉(zhuǎn)移的陽性率有增高趨勢(shì)；FPSA水平值與前列腺惡變也呈正相關(guān)，PCa發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)FPSA會(huì)持續(xù)增高；FPSA/PSA與前列腺惡變相關(guān)不大，但該比值在PCa組與BPH組、正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCa組的FPSA/PSA值明顯低于BPH組與正常對(duì)照組。FPSA/PSA是鑒別前列腺癌和前列腺增生的可靠指標(biāo)[15]。ROC曲線分析中單一的PSA、FPSA對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移診斷效能都較高，雖然FPSA/PSA值對(duì)PCa骨轉(zhuǎn)移診斷意義不大，但PSA、FPSA再聯(lián)合FPSA/PSA更進(jìn)一步提升了PCa骨轉(zhuǎn)移診療效能。

本研究數(shù)據(jù)中，SPECT/CT聯(lián)檢血清三項(xiàng)與SPECT/CT診斷PCa骨轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明了SPECT核素骨顯像依然是診斷PCa骨轉(zhuǎn)移的主流工具，而添置診斷級(jí)螺旋CT的SPECT/CT增益了骨轉(zhuǎn)移診斷效能。但現(xiàn)實(shí)的SPECT/CT還是碰到少數(shù)無法下診斷結(jié)論的PCa骨轉(zhuǎn)移，往往通過病理、多種影像學(xué)對(duì)照，以及后期的隨診復(fù)查等確診。我們提前在PCa患者行SPECT/CT融合骨顯像選擇性地進(jìn)行血清PSA、FPSA、FPSA/PSA水平檢測(cè)，對(duì)評(píng)估前列腺癌進(jìn)展，指導(dǎo)SPECT/CT骨顯像都有較好的臨床意義。本研究有SPECT/CT顯影陰性的3例PCa骨轉(zhuǎn)移患者，他們的血清PSA、FPSA都是維持在高水平上，憑此信息繼續(xù)追蹤，最終我們通過其他方法作出最后的診斷。

綜上所述，SPECT/CT融合骨顯像在SPECT功能顯像基礎(chǔ)上增加了解剖學(xué)圖像，提高前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷率；血清PSA、FPSA水平與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移正相關(guān)，F(xiàn)PSA/PSA比值是甄別前列腺良惡性病變的重要指標(biāo)，三者聯(lián)檢提升了前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療效能；SPECT/CT融合骨顯像聯(lián)合血清PSA、FPSA、FPSA/PSA檢查，對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移有較高的診斷價(jià)值。