李 琚，趙齊羽，田 果，成 超，鄧 壯，蔣天安

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科 浙江 杭州 310003）

目前，臨床治療肝癌首選手術(shù)切除，但肝癌術(shù)后復發(fā)的問題常常困擾著醫(yī)腎，針對無法耐受手術(shù)肝癌患者而言，選擇一種安全且有效的治療方式成為了重中之重。本中心成功在超聲內(nèi)鏡引導下對處在門靜脈矢狀部下緣的肝癌復發(fā)灶進行激光消融，避免經(jīng)皮穿刺射頻消融等手段所帶來的風險，并且效果滿意。

1 病例與資料

患者，男，64歲，因“肝癌術(shù)后5年余，末次TACE術(shù)后3月余”于2016年4月入院。2011年4月，患者在我院診斷為肝癌并行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理為中分化肝細胞肝癌，出院后定期復查均無明顯復發(fā)跡象。本次入院前，至我院復查MRI示：肝癌術(shù)后尾狀葉病灶存在活性?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，肝功能相關(guān)指標均在正常范圍，AFP：3795.5ng/ml（0～20ng/ml）。排除禁忌后于2016年4月14日超聲引導下經(jīng)皮穿刺激光消融術(shù)，由于病灶位置特殊，穿刺路徑無法避開左肝外葉門脈矢狀部分支及與其伴行膽管，故我中心決定選擇最為纖細的激光針為患者進行治療。術(shù)中在超聲引導下將兩根激光光纖經(jīng)21G穿刺針通過左肝外葉門脈矢狀部分支與其伴行膽管進入尾狀葉病灶中心，消融3600J，見高回聲覆蓋腫塊后停止消融，并消融針道。患者術(shù)后第一天復查MRCP提示左肝管及肝總管上段腔內(nèi)異常信號灶，診斷為消融術(shù)后膽道出血。予以抗感染、止血、退黃、降血氨等對癥治療后患者肝功能逐漸恢復正常范圍。復查MRI示：肝癌術(shù)后部分病灶DWI信號增高（圖1）。考慮到病灶位于門脈矢狀部的下緣且仍具有活性，如果再次經(jīng)皮穿刺消融，仍難以避開門脈矢狀部的分支和左肝內(nèi)膽管分支。即使激光針極為纖細，對膽管及血管的損害非常小，但考慮之前術(shù)后出現(xiàn)膽道出血并發(fā)癥，故與患者及其家屬溝通后決定于2016年4月20日行超聲內(nèi)鏡引導下激光消融術(shù)，通過內(nèi)鏡可準確探查到近尾狀葉處大小約3.0×2.3cm的偏高回聲占位，偏上可見原激光消融區(qū)。超聲內(nèi)鏡引導下將22G穿刺針成功穿刺進入腫塊左側(cè)，插入激光長光纖，設置功率5W，連續(xù)消融1800J。然后調(diào)整角度用同樣方式穿刺進入腫塊右側(cè)并激光射頻，見強回聲彌散后停止消融。術(shù)后1天患者無明顯不適癥狀，予以出院。術(shù)后1月患者復查MRI示：肝癌術(shù)后尾狀葉病灶未見明顯異常（圖2）。

圖1：激光消融之后A門脈矢狀部可見大小約2×1cm消融病灶（T2WI）。

圖2：EUS（超聲內(nèi)鏡）引導下激光消融術(shù)后門脈矢狀部病灶呈消融術(shù)后改變；（A）T2WI。

2 討論

肝細胞肝癌是最常見的原發(fā)性肝惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中分別位居第6和第3位[1-2]。1983年，Kelly首次應用激光組織內(nèi)照射治療腫瘤，如今激光消融已發(fā)展成為治療不能手術(shù)的肝腫瘤的最微創(chuàng)技術(shù)之一[3]。而這種局部消融治療方式的優(yōu)勢在于它是經(jīng)皮或者自然腔道穿刺，避免了再次手術(shù)，并且可反復多次治療，最大限度地保護了殘肝的功能。國內(nèi)外均有文獻指出：對于病灶較小的肝內(nèi)復發(fā)腫瘤，局限消融可與再切除一樣得到相似的根治效果[4]。

激光消融用于治療肝臟腫瘤的實驗和臨床研究逐漸被報道[5]。與射頻消融和微波消融相比，激光消融具有能量集中的優(yōu)勢，由于殺傷范圍可以根據(jù)所使用的激光功率、時間來調(diào)節(jié)，而激光本身又具有殺傷分界性好的特點，且纖細的光纖更易進行精準的穿刺，故其被推薦用于“危險部位”腫瘤的精準消融，從而到達有效治療腫瘤的同時，又能減少周邊的正常血管、肝臟組織損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2011年，F(xiàn)rancesco等報道了利用超聲內(nèi)鏡引導下ND：YAG激光對68歲男性患者的肝尾狀葉腫瘤進行治療的病例，但由于他們未列舉出具體參數(shù)，所以未在臨床上得到廣泛的關(guān)注及應用[6]。

目前國內(nèi)針對超聲內(nèi)鏡引導下激光消融治療肝癌的臨床研究尚屬于空白。我們針對一例處在門靜脈矢狀部下緣的肝癌進行超聲內(nèi)鏡下激光消融，成功避免經(jīng)皮穿刺激光或射頻等消融手段所可能帶來的血管及膽管損傷，且效果滿意。我中心認為EUS引導下激光消融治療高危位置的肝癌療效確切，并發(fā)癥少，是一種新型且有效的微創(chuàng)介入治療方法[7]。