肖亞平

（江蘇省淮安市新安醫(yī)院普外科 江蘇 淮安 223001）

直腸癌是消化道常見的的惡性腫瘤，其中低位直腸癌所占比例較高，因其位置、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)開腹手術(shù)局限性較大不易徹底根治，復(fù)發(fā)機(jī)率高。隨著腹腔鏡在外科使用技術(shù)的成熟及明顯的優(yōu)勢，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（LCS）已成為直腸癌常選術(shù)式?，F(xiàn)對在我院2016年1月—2018年11月行直腸癌根治術(shù)82例患者進(jìn)行研究，分析腹腔鏡直腸癌前側(cè)切除根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2016年1月—2018年11月直腸癌患者82例，術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢病理確診為直腸腺癌，腫瘤距齒狀線5～10cm，CT、MRI等影像學(xué)檢查盆腔及其他臟器無轉(zhuǎn)移（男性精囊，前列腺間隙正常）。微創(chuàng)組和開腹組各41例。微創(chuàng)組，女13例，男患者28例；年齡35～79歲，平均為（55.8±6.1）歲。傳統(tǒng)組，女患者17例，男患者24例；年齡39～77歲，平均為（55.1±6.2）歲。Dukes分期A、B、C期微創(chuàng)組分別為19、16、6例；開腹組17、15、9例。

1.2 方法

開腹組：按臨床技術(shù)操作規(guī)范操作：氣管插管全身麻醉，下腹部正中切口，腹腔探查有無腫瘤侵犯轉(zhuǎn)移，游離乙狀結(jié)腸直腸，注意保護(hù)左結(jié)腸血管弓，斷離乙狀結(jié)腸血管各分支（男性顯露精囊，沿結(jié)腸深筋膜向下分離至前列腺平面下；女性在陰道與直腸間隙間分離），在腫瘤下5cm處切斷直腸，并于近端切斷乙狀結(jié)腸，取出腫瘤標(biāo)本，行結(jié)直腸端端吻合，腹腔沖洗，關(guān)腹。術(shù)后予以抗感染及其他常規(guī)治療。

微創(chuàng)組：采用靜脈復(fù)合麻醉，5孔改良法（將左側(cè)腹最下孔改在恥骨上2cm處，其他操作孔同常規(guī)腹腔鏡直腸手術(shù)）。腹腔探查有無腫瘤侵犯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置，用細(xì)紗條結(jié)扎牽引乙狀結(jié)腸，超聲刀在腹膜返折上0.5～1cm處切開腹膜，在鄧氏筋膜與直腸深筋膜間向下游離，男性顯露精囊腺，在精囊腺尾后側(cè)間隙分離精囊腺尾部，沿結(jié)腸深筋膜向下分離至前列腺平面下，女性則在陰道與直腸間隙間分離，注意陰道壁保護(hù)。在精囊腺底部橫切Denonvilliers筋膜全層，在腸系膜下血管與腹主動脈交界處解剖顯露腸系膜下血管根部，清除淋巴結(jié)，切斷腸系膜下血管（注意保護(hù)左結(jié)腸血管弓）。助手用細(xì)紗條牽引直乙結(jié)腸，確定好輸尿管位置，在乙狀結(jié)腸系膜根部兩側(cè)分離進(jìn)入后腹膜腔，在腹膜后間隙向下沿直腸兩側(cè)分離后腹膜，至直腸前凹陷腹膜返折上1cm處（注意輸尿管，生殖血管及腹下神經(jīng)保護(hù)）。在骶岬水平進(jìn)入直腸后骶前間隙，在盆筋膜臟層與壁層間用超聲刀小心銳性分離，牽引直腸，注意保護(hù)好直腸后盆筋膜臟層，使其完整不受損害，直腸后分離向下超越尾骨尖直至盆底肛提肌平面。分離切斷直腸兩側(cè)韌帶與前路切口匯合。用直線切割吻合器于腫瘤下方至少2cm切閉直腸遠(yuǎn)端，于腫瘤上方10cm切閉結(jié)腸，取出腫瘤標(biāo)本，在鏡下行經(jīng)肛結(jié)直腸端端吻合，稀碘伏、生理鹽水等沖洗防腫瘤脫落細(xì)胞。手術(shù)完成后，需進(jìn)行抗感染及其他常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后3d引流量、淋巴結(jié)清除數(shù)、住院時間及并發(fā)癥（切口感染、腹部感染、吻合口瘺）發(fā)生率。分別采集術(shù)前和術(shù)后患者空腹靜脈血8ml，2000r/min離心16min，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料表示為（%），實施χ2檢驗，計量資料表示為（±s），實施t檢驗，P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)情況

在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后3d引流量、住院時間方面，腹腔鏡組優(yōu)于開腹組，差異存在顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 比較兩組患者手術(shù)情況（±s）

注：比較優(yōu)勢明顯，差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 平均住院時間（d） 平均術(shù)中出血量（ml）腸道功能恢復(fù)時間（d）術(shù)后3d引流量（ml）微創(chuàng)組 41 139.23±18.62 9.8±2.1 110.5±24.1 2.3±0.5 302.1±62.5傳統(tǒng)組 41 248.59±19.43 15.6±4.3 257.3±56.4 4.8±1.1 397.2±83.1

2.2 兩組手術(shù)根治指標(biāo)比較

兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)、手術(shù)切緣陽性、下緣切緣距離，差異性不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)根治指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)根治指標(biāo)比較（±s）

下切緣距離（cm）微創(chuàng)組 41 13.35±1.18 0 3.13±1.29開腹組 41 12.67±1.55 0 3.27±1.32組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清除數(shù)（枚）手術(shù)切緣陽性（例）

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后切口感染和腹腔感染等并發(fā)癥腹腔鏡組優(yōu)勢明顯（P＜0.05）；吻合口瘺，吻合口出血等并發(fā)癥，差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

表4 兩組患者細(xì)胞因子手術(shù)前后比較（±s）

表4 兩組患者細(xì)胞因子手術(shù)前后比較（±s）

組別 例數(shù) MICA（ng/L） HO-1（μg/L） VEGF（pg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后微創(chuàng)組 41 123.7±18.9 95.0±12.8 9.01±2.87 22.8±5.73 39.37±5.29 20.83±3.92開腹組 41 119.4±19.3 110.1±15.2 8.96±2.99 29.5±6.91 39.74±5.31 29.58±4.07

2.4 兩組患者細(xì)胞因子手術(shù)前后比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后體內(nèi)血清中MICA、HO-1、VEGF含量變化比較見表4（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)因操作空間局限手術(shù)難度大，淋巴結(jié)清掃不易徹底，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，恢復(fù)時間長，生活質(zhì)量差，并發(fā)癥多[3-5]。腹腔鏡為手術(shù)者呈現(xiàn)出高清可放大的術(shù)野，對解剖層次準(zhǔn)確的把握，降低了手術(shù)難度，大大提高了治療效果和安全性。直腸腫瘤因其位置、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作空間小、難度較大，特別是肥胖患者難度更大。為此我們采用腹腔鏡5孔改良法，用直腸前入路，在一定程度上解決了腹腔鏡在狹小空間術(shù)野角度難題。腹腔鏡其清楚的畫面和放大功能在解剖分離組織、清除淋巴結(jié)、保護(hù)神經(jīng)和減少術(shù)中出血等方面比傳統(tǒng)開腹術(shù)有巨大的優(yōu)勢。特別對淋巴結(jié)清掃比較徹底并可以避免意外損傷。術(shù)后患者排氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡組均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異存在顯著性（P＜0.05）。比較兩組淋巴結(jié)清除數(shù)、手術(shù)切緣陽性率、近遠(yuǎn)端切緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明腹腔鏡手術(shù)能夠在微創(chuàng)性和安全性的基礎(chǔ)上同時切除病灶和相應(yīng)的腸系膜，達(dá)到足夠的腫瘤切緣，符合直腸癌臨床根治要求。當(dāng)然，在手術(shù)過程中必須注意以下幾點：1游離直腸前，可先在直乙腸交界處用細(xì)紗條結(jié)扎既可以為分離直乙腸顯露術(shù)野提供一定張力，又可以阻斷分離直腸時癌細(xì)胞的脫落引起的擴(kuò)散和種植危險。2在解剖分離乙狀結(jié)腸和直乙腸系膜根部時，應(yīng)先確定好輸尿管位置，緊靠腸系膜根部內(nèi)側(cè)和后腹膜交界處分離，避開輸尿管。3直腸系膜的分離至少達(dá)腫瘤下5cm予以斷離，但直腸的切斷可在腫瘤下2～3cm處，因為最遠(yuǎn)端直腸還有0.5～1cm切割圈被切除。4術(shù)中應(yīng)注意對腹下神經(jīng)和降乙狀結(jié)腸血管弓的保護(hù)，以保證吻合口血供。另外MICA是血清可溶性人類MHC-I類分子鏈相關(guān)基因B蛋白，參與人體免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)，可促進(jìn)NK細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫殺傷作用，其異常表達(dá)同腫瘤患者病情及腫瘤細(xì)胞免疫逃逸密切相關(guān)[6]。HO-1是催化血紅素降解的限速酶，其水平高低同人體炎癥和外界刺激反應(yīng)成正比，通過手術(shù)這個外界刺激源，HO-1可作為保護(hù)蛋白，發(fā)揮抗炎作用[7]。VEGF是血管內(nèi)皮生長因子，可幫助腫瘤細(xì)胞在缺氧環(huán)境中生存，其與腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、和腫瘤的新生血管密切相關(guān)。本研究表明，腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量顯著下降，說明腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的損傷小，機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥概率低，預(yù)后較好。由此可以看出對比開腹手術(shù)，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果明顯，能夠有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床有應(yīng)用價值。