張 雷，趙永哲

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院泌尿外科 北京 102100）

腎盂旁囊腫是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，因此也叫腎竇囊腫，囊腫增大到一定程度會出現(xiàn)腎盂輸尿管壓迫癥狀，應(yīng)予以手術(shù)治療。本病多見于50歲以上患者，無癥狀的腎盂旁囊腫患者男女比例相近，有臨床癥狀者多見于男性，表現(xiàn)為腰部脹痛不適，血尿或高血壓，部分患者無癥狀，影像學(xué)查體時偶然發(fā)現(xiàn)的[1]。由于泌尿外科腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡囊腫內(nèi)切開引流術(shù)正在逐漸增多。我院選取2015年12月—2019年6月采用輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫13例，進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡37～74歲，平均年齡55歲。單純腰痛5例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)8例。左側(cè)3例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。術(shù)前行泌尿系CTU提示腎盂旁囊腫，直徑范圍2.5～5.5cm，平均4cm，囊腫位置深在。均無嚴(yán)重的心腦肺等重要器官疾病，均無尿道或輸尿管狹窄，進(jìn)鏡困難，均無合并尿路感染而未得到控制。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血，常規(guī)生化等實驗室檢查；影像學(xué)檢查包括：泌尿系超聲，泌尿系CTU，KUB平片檢查等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前患側(cè)輸尿管常規(guī)放置F6號雙J管5～7天，所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，異物鉗取出原放置的雙J管，經(jīng)輸尿管操作通道向輸尿管置入超滑導(dǎo)絲（COOK，BWS-035150），沿超滑導(dǎo)絲向輸尿管置入12F輸尿管鞘（美國COOK公司產(chǎn)），拔出管鞘內(nèi)芯，經(jīng)輸尿管鞘置入輸尿管軟鏡，進(jìn)入腎盂腎盞，明確囊腫壓迫位置，有無半透明藍(lán)色凸起的粘膜，經(jīng)輸尿管軟鏡操作通道插入200μm鈥激光（參數(shù)設(shè)定為0.8～1.0J/15～20Hz）光纖，放射狀開窗引流，開窗直徑1.5～2.0cm，使囊腫與集合系統(tǒng)相通，留置F6雙J管，近端位于開窗的囊腫內(nèi)，遠(yuǎn)端位于膀胱內(nèi)，所有患者均在術(shù)后1月拔除雙J管。

圖1 手術(shù)過程

2 結(jié)果

13例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間30～60分鐘，平均43分鐘。所有患者均精準(zhǔn)快速找到囊壁最薄處，術(shù)中均少量出血，無腎盂腎盞穿孔等，術(shù)后均給予三代頭孢預(yù)防感染，均無發(fā)熱、尿液外漏等。術(shù)后第1～2天復(fù)查KUB平片提示雙J管位置良好。術(shù)后VAS疼痛評分均低于3分。術(shù)后住院時間3～7天，平均5天。術(shù)后1個月門診復(fù)查拔除雙J管。隨訪6月，均行泌尿系CT檢查，囊腫體積明顯減小6例，7例顯示囊腫消失，達(dá)到臨床治療目的。

圖2 左側(cè)腎盂旁囊腫術(shù)前與術(shù)后CT對比

3 討論

腎囊性疾病是腎臟表現(xiàn)出的以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊唤M疾病，如單純腎囊腫，多囊腎，腎盂旁囊腫，腎盂來源性囊腫等。最常用的治療方法有腎囊腫去頂減壓，腎囊腫穿刺注入硬化劑。但腎盂旁囊腫是位于腎集合系統(tǒng)附近的囊腫，這類囊腫位置深在，不突出于腎實質(zhì)表面，減張效果差，囊內(nèi)壓力較腎臟表面囊腫高，常常出現(xiàn)疼痛、血尿等癥狀，部分患者可造成腎門部結(jié)構(gòu)的壓迫，壓迫集合系統(tǒng)形成腎積水，壓迫腎臟動靜脈出現(xiàn)血尿、高血壓等癥狀[2]。根據(jù)2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中一般認(rèn)為需要外科處理的指征：（1）有疼痛癥狀或心理壓力大者；（2）大于4cm或有壓迫梗阻影像學(xué)改變者；（3）有繼發(fā)出血或懷疑惡變者[3]。單純性腎囊腫和腎盂旁囊腫最常用手術(shù)方法為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但是對于腎盂旁囊腫來說，往往位置深在，不突出腎臟表面，行腔鏡手術(shù)時，難以尋找，增加出血風(fēng)險及手術(shù)時間，手術(shù)時間長后，二氧化碳吸收較多，造成術(shù)后高碳酸血癥，酸堿失衡。而且，術(shù)后腎臟周圍組織可能粘連嚴(yán)重，如有可能再次患有其他腎臟疾病，例如腎癌，有可能失去腔鏡手術(shù)的機(jī)會。

Basiri等[4]2010年首次開展腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)，各大醫(yī)院開始爭先開展輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流技術(shù)，隨著輸尿管軟鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，使得逆行輸尿管軟鏡治療腎囊性疾病更加合理。因軟鏡末端能靈活彎曲，使得鏡體末端在腎盂內(nèi)的探查范圍明顯擴(kuò)大。采用逆行輸尿管軟鏡治療腎囊腫具有良好的效果，軟鏡逆行囊腫的處理技術(shù)難點是判斷病變性質(zhì)，并正確的尋找囊腫部位[5]。典型的鏡下囊壁表現(xiàn)為粘膜透薄、血管紋理少、略呈淡藍(lán)色半透明狀[6]。但在軟鏡下囊腫的表現(xiàn)，多種多樣，有的直接就看見典型的藍(lán)色囊腫。有的需要切開腎盂，游離出囊腫壁才能見到深藍(lán)色囊腫。在囊腫壓迫腎盂最嚴(yán)重處、密實處切開囊腫。但需要術(shù)者有較豐富的臨床經(jīng)驗。

基本經(jīng)驗總結(jié)：（1）術(shù)前盡量常規(guī)留置雙J管5～7天，使輸尿管充分?jǐn)U張，有利于下步手術(shù)時輸尿管軟鞘的順利置入；（2）手術(shù)中，最關(guān)鍵的是要尋找囊腫最薄弱的位置，避免切開腎實質(zhì)；（3）在切開囊腫時選擇血管搏動不顯著的位置，可較少損害腎集合系統(tǒng)，更利于患者預(yù)后[7]；（4）再無出血的基礎(chǔ)上，開窗范圍越大囊壁愈合的可能越小，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，雙J管近端盡可能置入囊腫腔；（5）選用細(xì)光纖，并持續(xù)注射生理鹽水，降低鈥激光工作時的溫度，避免熱損傷，造成后期管腔狹窄。

因此，我們認(rèn)為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫是安全的、有效的，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，臨床上值得推廣，但目前仍存在缺乏大樣本的問題，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步的觀察研究。