劉旋娥，高 翔（通訊作者）

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院眼科 廣東 廣州 510120 ）

臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指針對某種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序，其主要作用提高醫(yī)療質(zhì)量與降低醫(yī)療成本。近年來隨著醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，國家在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑試點工作。變異（variance）是臨床路徑在其實施過程中出現(xiàn)沒有完全按照路徑設(shè)計流程，增加或減少了一些診療項目[1]。臨床路徑的的變異原因分析是改善醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，主要目標(biāo)是最大限度地提高病人的治療效果，提高治療效率。年齡相關(guān)性白內(nèi)障作為臨床路徑是2011年衛(wèi)計委公布的臨床路徑病種之一，已經(jīng)在全國范圍廣泛實施。去年本院在紙質(zhì)版臨床路徑基礎(chǔ)上首次實行了電子化臨床路徑試點并取得良好成效。現(xiàn)就我院在實施臨床路徑中出現(xiàn)的變異情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集與分析我院眼科自2017年6月—2018年1月進(jìn)入電子化臨床路徑管理的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者552例。

1.2 納入路徑的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的年齡相關(guān)性白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實行[2]。第一診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障（ICD-10：H25.901），行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)（ICD-9-CM-3：13.41+13.71），患者可同時有其他疾病，但本次住院不需要特殊處理的。標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天，住院第1～2天術(shù)前檢查日，第2～3天手術(shù)日，第3～6天出院日。

1.3 變異的分類

根據(jù)變異來源分為4類：（1）患方因素；（2）醫(yī)護(hù)因素；（3）醫(yī)院因素；（4）疾病因素。見圖。根據(jù)變異性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異指可以促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸，負(fù)性變異指增加住院成本等變異[3-5]。

圖 導(dǎo)致臨床路徑變異的原因分析圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對各種變異分類事項采用例數(shù)、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計描述。按上述發(fā)生的原因?qū)ψ儺愡M(jìn)行歸納分類整理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

552例患者中男196例，女356例，年齡50歲～95歲，平均72.46歲?？傋≡禾鞌?shù)為1～11天，平均住院日3.20天，術(shù)前住院日為1～8天，平均術(shù)前住院日1.15天。臨床路徑中變異總數(shù)229例，變異率41.49%；總變異次數(shù)260次，變異退出53例（9.60%），完成路徑499例，詳見表1，表2。

表1 臨床路徑變異分析

表2 臨床路徑退出分析

2.2 變異性質(zhì)

根據(jù)變異管理的難以程度分為可控變異和不可控變異。其中不可控變異占78.46%，包括部分患者因素、疾病因素及部分醫(yī)院因素，例如不配合手術(shù)、雙休日無法手術(shù)、術(shù)前檢查異常、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥需要處理、使用抗生素。可控占21.54%，包括部分患者因素、醫(yī)院醫(yī)護(hù)因素及部分疾病因素。例如增加檢查，醫(yī)生手術(shù)時間安排不及時，檢查時間延長，眼部急性炎癥，患者主觀要求等。

3 討論

變異因素分析的結(jié)果可為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑提供反饋信息，本研究可明顯看出臨床路徑變異中，疾病因素占較多比重，如術(shù)前檢查異常、術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥需要處理（血壓血糖等）、使用抗生素、使用角膜營養(yǎng)藥物。針對以上情況進(jìn)行變異原因分析并制定整改措施，以減少甚至避免類似變異因素再次發(fā)生，提高入徑病例的治療效果[6-7]。

3.1 變異導(dǎo)致退出原因分析

造成臨床路徑退出的占最大比例是疾病本身因素，部分患者入院后檢查發(fā)現(xiàn)心肺疾病、血糖或血壓過高不適合行手術(shù)治療。有8例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)眼部相關(guān)炎癥，例如眼紅，伴有分泌物，慢性淚囊炎，為了預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生必須等炎癥完全消除才能行白內(nèi)障手術(shù)，該類病人全部出院治療并退出臨床路徑。醫(yī)護(hù)人員因素主要為術(shù)前對患者檢查不仔細(xì)，造成第一診斷錯誤，部分患者因術(shù)前發(fā)現(xiàn)晶狀體核比較硬，術(shù)前臨時更改手術(shù)方式為白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)。最后患者因素也占小部分比例，例如要求做第二只眼。

3.2 路徑完成中變異原因分析

在所有原因中患者術(shù)前病情變化因素占最大比例，由于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者年齡較大，大多數(shù)患者合并有高血壓，糖尿病，冠心病等全身疾病，部分患者在門診沒有詳細(xì)檢查，導(dǎo)致住院時術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)異常，甚至不能耐受手術(shù)。例如合并有高血壓的患者術(shù)前血壓明顯升高，部分患者需要舌下含服降血壓藥。血糖升高的患者需要調(diào)整血糖藥，導(dǎo)致住院時間延長，甚至退出路徑。部分病人心電圖有異常，需要再行心臟超聲檢查，或者心內(nèi)科會診評估是否合適手術(shù)。術(shù)前實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血尿白細(xì)胞升高，為了預(yù)防感染往往會開具抗生素治療。術(shù)后并發(fā)癥最多的是術(shù)后第一天部分患者出現(xiàn)角膜水腫，這可能由于術(shù)中使用超乳能量過大，時間過長造成，還與手術(shù)難易程度，手術(shù)醫(yī)師操作水平等因素有關(guān)。出現(xiàn)角膜水腫需要加大使用激素性眼水的頻率。其次術(shù)后眼壓升高會出現(xiàn)眼脹痛，頭痛，惡心嘔吐，通常需要開具相應(yīng)降眼壓藥物處理。以上均為患者疾病轉(zhuǎn)歸無法抗拒因素導(dǎo)致的變異。

3.3 改進(jìn)措施

一個臨床路徑的成功實施單單依靠一線臨床醫(yī)護(hù)工作人員是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在醫(yī)院層面要堅定推行臨床路徑政策，并且給予相關(guān)科室一定的獎勵。聯(lián)合臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、技術(shù)科室等密切配合。臨床科室要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相應(yīng)培訓(xùn)，制定、熟悉、掌握并認(rèn)真施行臨床路徑，這樣才能使臨床路徑發(fā)揮最大作用。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障作為臨床路徑管理具有以下特點：患病率高，病人多，手術(shù)較成熟，住院天數(shù)少，臨床周轉(zhuǎn)快等。盡管本次統(tǒng)計的變異數(shù)量種類多，但很多都是可以改進(jìn)的：（1）疾病因素：白內(nèi)障手術(shù)臨床路徑住院時間短，病人周轉(zhuǎn)時間快，入院前的門診檢查尤為重要。對于合并全身疾病的患者，務(wù)必要患者入院前在門診穩(wěn)定全身情況，將基礎(chǔ)病并控制后方可入院，例如調(diào)整好血壓，血糖等。（2）醫(yī)護(hù)因素：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟悉臨床具體事項并嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，不該開的檢查、治療不予開具。在入院前詢問病史要詳細(xì)，檢查病人要仔細(xì)，入院前認(rèn)真宣教，避免入院后誤診，臨時更改手術(shù)方式等。（3）患者因素：加強(qiáng)溝通，多次宣教，做好臨床路徑告知工作。（4）醫(yī)院因素：醫(yī)院就診人數(shù)眾多，設(shè)備數(shù)量少，不可避免出現(xiàn)等待時間加長，檢查不及時，出具報告時間不及時等情況。作為醫(yī)院相關(guān)職能科室要定期維護(hù)設(shè)備，加強(qiáng)醫(yī)技人員培訓(xùn)，加強(qiáng)各科室的溝通，合理安排診療流程，規(guī)范檢查流程，盡量減少患者等待時間。

臨床路徑的開展有利于完善我國醫(yī)療保障體系，在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院管理效率，優(yōu)化治療療程等方面發(fā)揮很好作用[8]。然而多年的臨床路徑實踐中發(fā)現(xiàn)，部分臨床路徑變異的發(fā)生是難以避免的，且因個體差異，變異會持續(xù)存在，不可能做到完全消除[9-10]。通過運(yùn)用科學(xué)的變異分析方法，加強(qiáng)變異原因的分析及討論，可使我們在臨床路徑的實踐工作中及時發(fā)現(xiàn)問題。通過建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖儺惞芾碇贫?，是將臨床路徑管理模式融入現(xiàn)代質(zhì)量管理體系的質(zhì)量保證[11]。