于曉斌 張豪英 邢冬杰

高血壓病是常見的心血管疾病之一，有效地控制血壓是患者獲益、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我國高血壓的控制率近年來有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，僅僅達16.8%[1]。正?；颊叩难獕捍嬖跁円构?jié)律性，而高血壓的患者節(jié)律性可能消失。研究表明，晝夜節(jié)律性的喪失可能比單純血壓升高的危害更大[2-4]。因此，如何更好地控制血壓并調(diào)節(jié)其節(jié)律是臨床醫(yī)師亟待解決的一個問題。動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）是一種無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測患者血壓的方法。ABPM能夠提供24 h、不同活動狀態(tài)下的血壓狀況及晝夜變化規(guī)律，臨床醫(yī)師可以據(jù)此指導(dǎo)治療。本研究以初診為高血壓病的患者為研究對象，探討在ABPM指導(dǎo)下的降壓效果，為更好地控制血壓、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年6月—2018年11月期間符合條件的高血壓病患者為研究對象。納入標準：（1）首次診為高血壓病，既往未行藥物治療；（2）應(yīng)用5類一線降壓藥，所用藥物不超過3種；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）需要緊急降壓者；（3）拒絕參與研究者；（4）合并其他重大疾病如腫瘤、嚴重肝、腎功能不全者。共有168例患者符合條件納入研究，其中男性105例，女性63例，平均年齡（60.8±14.7）歲。醫(yī)院倫理委員會批準本研究，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及ABPM監(jiān)測 應(yīng)用隨機數(shù)字表將參與者隨機分為對照組和試驗組。兩組之間的性別、年齡、收縮壓、舒張壓和杓型血壓未見顯著差異（P＞0.05），見表1。對照組和試驗組均常規(guī)監(jiān)測診室血壓和ABPM監(jiān)測，ABPM具體方法：采用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于右上臂肱動脈處，白天（6：00-22：00）測量間隔時間為30 min，夜間（22：00-次日6：00）測量間隔時間為1 h，連續(xù)監(jiān)測24 h。記錄原始血壓數(shù)據(jù)并應(yīng)用夜間血壓下降率反映血壓波動晝夜規(guī)律：夜間血壓下降率≥20%為超杓型高血壓，10%～20%之間為杓型高血壓，0～10%之間為非杓型高血壓；＜0為反杓型高血壓[5]。

1.2.2 治療方法 兩組患者均給予改善生活方式和藥物治療。藥物均為長效藥物，主要包括纈沙坦（國藥準字H20040217，諾華制藥，80 mg/粒）、福辛普利（國藥準字H19980197，中美上海施貴寶制藥有限公司，10 mg/片）、美托洛爾緩釋片（國藥準字J20150044，阿斯利康制藥有限公司，47.5 mg/片）、氨氯地平（國藥準字H10950224，輝瑞制藥有限公司，5 mg/片）以及吲達帕胺（國藥準字H10880019，天津力生制藥股份有限公司，2.5 mg/片）等。對照組所用藥物在早晨口服。試驗組根據(jù)患者ABPM的特點決定給藥時間：對于杓型高血壓患者，如果服用1種藥物，則在早晨7：00服用；如果服用2種藥物，則在早晨7：00和下午血藥高峰之前2～3 h服用（如果有利尿劑，利尿劑早晨服用）；如果服用3種藥物，則利尿劑和其中一種降壓藥早晨服用，另一種于下午血藥高峰之前2～3 h服用。對于超杓型高血壓患者，所有藥物服用時間均在早晨服用。對于非杓型高血壓和反杓型高血壓患者，如果服用1種藥物，則在夜間8：00服用；如果服用2種藥物，則分別在早晨7：00和夜間8：00服用（如果有利尿劑，利尿劑早晨服用）；如果服用3種藥物，則利尿劑和其中一種降壓藥早晨服用，另一種夜間服用。

1.3 觀察指標

治療8周后兩組患者均行ABPM檢查，方法同前。記錄患者治療后的血壓晝夜節(jié)律情況（杓型血壓和非杓型血壓）、24 h平均收縮壓/舒張壓（24 h mean systolic blood pressure/24 h mean diastolic blood pressure, 24 h MSBP/24 h MDBP）、白天平均收縮壓/舒張壓（day mean systolic blood pressure/day mean diastolic blood pressure, dMSBP/dMDBP）和夜間平均收縮壓/舒張壓（night mean systolic blood pressure/night mean diastolic blood pressure, nMSBP/nMDBP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的降壓效果比較

經(jīng)8周治療后，試驗組的24 h MSBP/24 h MDBP、dMSBP/dMDBP、nMSBP/nMDBP 均顯著低于對照組，見表2。

2.2 血壓晝夜節(jié)律情況

治療8周后，試驗組有69例（82.1%）患者為杓型血壓，對照組有55例（65.5%）患者為杓型血壓，兩組之間存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.035，P=0.014）。

3 討論

高血壓患者如果不能有效控制血壓，必將增加心腦血管事件風險。ABPM作為一種可以連續(xù)、長時間評價血壓狀況的重要手段，可以在臨床和科研工作中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究探討了ABPM對治療的協(xié)助作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)ABPM的特點調(diào)整患者的給藥時間，能夠更好地降低血壓，提示在ABPM指導(dǎo)下能夠更好地控制血壓，這為提升高血壓的控制率尤其是為難治性高血壓的治療提供了一個新方法。常規(guī)監(jiān)測ABPM對于高血壓患者的治療具有重要意義。2011年英國高血壓協(xié)會早就建議，除了3級高血壓患者之外，其他患者均應(yīng)等待 ABPM的結(jié)果才開始藥物治療[6]。

無論是正常人還是高血壓患者，血壓與其他一些生理參數(shù)一樣均呈明顯的波動性。非杓型血壓形態(tài)是血壓晝夜節(jié)律異常的一種表型，并與靶器官損害密切相關(guān)[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律消失的高血壓患者其左室更容易發(fā)生肥厚[10]。近年日本一項納入 2 421 例自然人群的研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓越高，卒中風險越高[11]。國內(nèi)也有多個研究證實，高血壓患者的血壓節(jié)律喪失更容易損傷靶器官[2-4]。所以，為預(yù)防心腦血管事件，恢復(fù)正常的血壓節(jié)律成為一個新的“治療靶點”。既往溫永勝的研究證實，在ABPM指導(dǎo)下治療難治性高血壓能逆轉(zhuǎn)異常的血壓晝夜節(jié)律[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后試驗組患者的杓型血壓比例顯著高于對照組，與前面的研究相似。這一結(jié)果提示在ABPM的指導(dǎo)下用藥能讓更多的高血壓患者恢復(fù)正常的血壓節(jié)律，這對于改善患者的長期預(yù)后具有一定的意義。試驗組患者在控制血壓的過程中注意到了血壓波動特點和規(guī)律，根據(jù)“時間治療學(xué)”理論，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間，使給藥時間與血壓波動的節(jié)律相一致，從而起到優(yōu)化治療的效果。這可能是試驗組治療效果的主要原因之一。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=84）

表2 兩組患者治療后的血壓比較（n=84，mmHg）

總之，本研究證實，在ABPM指導(dǎo)下能夠更好地控制血壓和恢復(fù)正常的血壓節(jié)律，這對于提高血壓控制率具有重要意義。