文/Simon J Mercer Elizabeth V Kingston Clinton P L Jones 翻譯/唐華民

一個(gè)創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該具備迅速集結(jié)、對重大創(chuàng)傷急救呼叫作出迅速反應(yīng)、要有一名專職負(fù)責(zé)人（通常是急診醫(yī)學(xué)專家）、有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的特征。

創(chuàng)傷是英國40歲以下人群死亡的主要原因，也是導(dǎo)致長期損傷性衰弱的主要原因1。重大創(chuàng)傷通常是指嚴(yán)重受傷的患者或多發(fā)傷的患者，需要協(xié)調(diào)多學(xué)科進(jìn)行治療。在英國，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的存活率為20%。對英格蘭主要創(chuàng)傷救護(hù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院創(chuàng)傷患者的高病死率與救治不到位有關(guān)2。尤其是在創(chuàng)傷急救呼叫后，在急診室處理后沒有及時(shí)交接給創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)的患者病死率更高。創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)必須對嚴(yán)重受傷的患者迅速進(jìn)行認(rèn)真評估，同時(shí)開展緊急救治。

在這里，我們借鑒自身的經(jīng)驗(yàn)，以及來自英國國家臨床與優(yōu)選研究所（NICE）的2017年頭部外傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷指南，目的是幫助臨床醫(yī)生熟悉和掌握救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的基本要求，成為急救室里創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)的重要成員。具體操作程序和急救團(tuán)隊(duì)構(gòu)成可能因國家的衛(wèi)生服務(wù)資源和組織結(jié)構(gòu)不同而有所不同，但我們期望的創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)的組織和響應(yīng)原則應(yīng)該基本相同。

誰參與創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)

在時(shí)間緊迫時(shí)，創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)可能由一些沒有經(jīng)常合作過的人迅速組合而成。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持下，一位專職負(fù)責(zé)人要密切關(guān)注當(dāng)時(shí)的情況和制定下一步的救治計(jì)劃。表1概述了一個(gè)典型創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)的成員及責(zé)任。

如果有多名患者，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人需要把團(tuán)隊(duì)迅速分成若干個(gè)組。一般情況下，醫(yī)院內(nèi)還有多個(gè)后備創(chuàng)傷小組隨時(shí)可以調(diào)用提供幫助。

如何在患者到達(dá)之前，組織創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)

醫(yī)院根據(jù)院前團(tuán)隊(duì)或救護(hù)車服務(wù)的警報(bào)設(shè)定啟動創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)的專用標(biāo)準(zhǔn)。一旦接到呼叫消息，創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)就會迅速在急診室或創(chuàng)傷中心集結(jié)。創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人向團(tuán)隊(duì)簡要介紹他們從院前團(tuán)隊(duì)收到的信息，羅列出可能發(fā)生的情況，并對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行角色分工。之后團(tuán)隊(duì)留在復(fù)蘇室待命，直到創(chuàng)傷急救呼叫結(jié)束。

創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)必須承擔(dān)在陌生環(huán)境中工作的壓力，這可能導(dǎo)致一些錯(cuò)誤或失誤3。良好的專業(yè)技術(shù)和對各類人為因素的把控非常重要4-5。人為因素包括“通過了解團(tuán)隊(duì)合作、任務(wù)、設(shè)備、工作空間、文化和組織對人類行為和能力的影響，以及在臨床環(huán)境中應(yīng)用這些知識，來提高臨床表現(xiàn)”。在重大創(chuàng)傷救治中，創(chuàng)傷現(xiàn)場的組織、設(shè)備設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)操作流程的撰寫，以及創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的定期培訓(xùn)等方面都要充分考慮人為因素的問題6。領(lǐng)導(dǎo)力、團(tuán)隊(duì)合作、服從性、溝通能力、決策能力和審時(shí)度勢都很重要7。表2列出了溝通因素在創(chuàng)傷急救呼叫中對促進(jìn)急救團(tuán)隊(duì)工作的重要性。審時(shí)度勢對于團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者非常重要，它主要指對環(huán)境中各種要素的感知、理解，以及通過現(xiàn)況預(yù)判近期可能出現(xiàn)的狀態(tài)9。

表1 英格蘭一個(gè)大型創(chuàng)傷中心的典型NHS 創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的最低標(biāo)準(zhǔn)（多學(xué)科顧問主導(dǎo)的治療是金標(biāo)準(zhǔn)）

表2 創(chuàng)傷呼叫的專業(yè)溝通方面（其中的某些方面改編自創(chuàng)傷世界衛(wèi)生組織檢查清單8）

院前團(tuán)隊(duì)如何移交患者

院前團(tuán)隊(duì)是那些在創(chuàng)傷發(fā)生地對患者作出處理，提供初始治療并轉(zhuǎn)移到主要創(chuàng)傷中心的人員。該團(tuán)隊(duì)可能包括2名急救專業(yè)人員或1名受過院前急救醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的主治醫(yī)生。他們啟動院前警報(bào)呼叫，該呼叫通過救護(hù)車服務(wù)總部傳送到附近的創(chuàng)傷中心。

到達(dá)醫(yī)院后，如果患者有開放的氣道、橈動脈脈搏，無可見的活動性出血，院前小組會進(jìn)行“無菌（沉默）移交”。創(chuàng)傷小組在該移交期間保持沉默，通常由院前團(tuán)隊(duì)的成員使用AT MIST規(guī)則（見表2）傳達(dá)有關(guān)患者的信息4。創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)所有成員在對患者初始狀況有了共同了解的情況下開始進(jìn)行下一步救治。

如果患者出現(xiàn)氣道問題，出現(xiàn)持續(xù)可見的出血或心臟驟停，創(chuàng)傷小組組長會要求院前成員先等待創(chuàng)傷小組布置解決這些問題后再進(jìn)行院前信息交接。

如果院前團(tuán)隊(duì)呼叫了“紅色代碼”10，需要在患者到達(dá)急診室之前完成血液和血液制品的預(yù)訂，并在急救中心備好待用。這種情況會發(fā)生在遭受創(chuàng)傷性心臟驟停、懷疑有活動性出血和收縮 壓<90mmHg、有可見的活動性出血或?qū)Τ跏家后w復(fù)蘇反應(yīng)較差的患者。在許多創(chuàng)傷中心，這種服務(wù)都是以“休克包”形式提供。休克包通常是一個(gè)袋裝紅細(xì)胞和新鮮冷凍血漿的盒子，內(nèi)裝有O型恒河猴陰性全適血型。在我們的中心，第一個(gè)休克包是4單位通用供體的袋裝紅細(xì)胞和4個(gè)單位新鮮冷凍血漿。一旦確定了患者的血型，輸血實(shí)驗(yàn)室將切換到患 者“特定血型”。

如何評估患者的情況

患者情況初步評判主要通過初次臨床檢查，并遵循助記符ABCD11，其中代表控制致命性出血，ABCD分別代表評估氣道、呼吸、循環(huán)和功能障礙。

初次臨床檢查以“水平方式”進(jìn)行，由幾個(gè)人同時(shí)進(jìn)行ABCD流程及獲得初步評估（例如，胸部和骨盆的影像學(xué)檢查以及床旁快速血液檢查）12。該過程由創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)，并快速為團(tuán)隊(duì)提供所需的臨床信息9。

此外，某些創(chuàng)傷照護(hù)清單，例如世界衛(wèi)生組織（WHO）檢查單，可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r變通使用，以確保對患者進(jìn)行全面評估并提供挽救生命的干預(yù)措施8。

需要進(jìn)行哪些檢查

胸部和盆腔X線照相的初步檢查可用便攜式設(shè)備完成。進(jìn)一步的床旁快速血液檢測血紅蛋白、靜脈血?dú)夥治龊湍獧z查可幫助制定下一步的救治決策。許多大型創(chuàng)傷中心現(xiàn)在使用旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定法（RoTEM Pentapharm，慕尼黑，德國），進(jìn)行凝血的黏彈性評估，以指導(dǎo)血液制品凝血因子如新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀的復(fù)蘇治療。一旦獲得這些結(jié)果，復(fù)蘇就不再是盲目的，并且適合于針對性糾正成分缺陷13。有大量持續(xù)出血時(shí)，反復(fù)使用旋轉(zhuǎn)血栓彈力測定法和動脈血?dú)鉁y定可以指導(dǎo)復(fù)蘇。

根據(jù)損傷的機(jī)制和嚴(yán)重程度可能還需要進(jìn)行其他篩查，例如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。在復(fù)雜的創(chuàng)傷中通常需要全身CT檢查14，或稱為“全景掃描”，例如用于在道路交通事故中從車輛中甩出的患者，以確定受傷部位。NICE指南建議在1小時(shí)內(nèi)對所有可疑的創(chuàng)傷性腦損傷進(jìn)行CT檢查15。

如何處理患者

處理開始于損傷控制復(fù)蘇術(shù)，以最大限度地減少失血、優(yōu)化組織灌注和氧合，以期獲得最好的救治結(jié)果16-17。救治處理的三大要素是：保證允許性最低血壓、止血復(fù)蘇和損傷控制手術(shù)（后者包括介入影像學(xué)作為替代）。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人決定救治措施的內(nèi)容并將其傳達(dá)給團(tuán)隊(duì)。這可能包括實(shí)施緊急干預(yù)措施以保證穩(wěn)定患者生命體征、達(dá)到挽救其生命的目的。表3顯示了創(chuàng)傷急救呼叫期間關(guān)鍵決策點(diǎn)的典型時(shí)間表。

表3 創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)時(shí)間表（改編自參考文獻(xiàn)）18。這是基于指南15,19、專家意見和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合8,12,18,20-21

治療需要注意避免酸中毒、凝血障礙和低體溫三聯(lián)癥17，20-21。來自1088名創(chuàng)傷患者的回顧性研究證據(jù)表明，近四分之一的患者患有凝血功能障礙，這與較高的病死率相關(guān)聯(lián)22。要首選使用袋裝的紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿和血小板進(jìn)行復(fù)蘇，因?yàn)檫@些能提供凝血因子23。NICE指南建議不要在醫(yī)院使用晶體液作為復(fù)蘇液，因?yàn)闀♂尰颊哐貉h(huán)中的凝血因子19。

與正常血壓復(fù)蘇相關(guān)聯(lián)的再出血風(fēng)險(xiǎn)需要與低血壓復(fù)蘇相關(guān)聯(lián)的代謝紊亂進(jìn)行平衡24。在大出血停止之前，復(fù)蘇的主要目的是維持橈動脈脈搏，即如果頭部無損傷，收縮壓需要維持在80～90mmHg。在可能有創(chuàng)傷性腦損傷的患者中，建議給予沒有嚴(yán)格容量限制的復(fù)蘇以維持腦灌注19。臨床試驗(yàn)表明，用氨甲環(huán)酸控制創(chuàng)傷患者的出血可以降低病死率25-26。因此，對于活動性出血或疑似內(nèi)出血的患者，建議在創(chuàng)傷后3小時(shí)內(nèi)靜脈給予氨甲環(huán)酸19-20。低體溫常常造成不良后果。監(jiān)測患者的體溫并采取措施將熱量損耗降至最低19。也可以考慮使用諸如BairHugger之類的裝置進(jìn)行主動加溫。

下一步做什么

確保患者的家人隨時(shí)了解正在發(fā)生的事情。當(dāng)評估與初始救治完成后，創(chuàng)傷小組組長和高級護(hù)士（通常是抄寫員）要與患者家屬交談以解釋情況。這也是獲得患者其他信息的機(jī)會，例如他們的病史。

我們僅僅專注于創(chuàng)傷患者的初始救治，最終治療可能需要進(jìn)一步移交給相關(guān)專業(yè)的專家完成。如果已經(jīng)進(jìn)行了CT檢查，則可以優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)移到手術(shù)室、介入影像科、重癥監(jiān)護(hù)室或創(chuàng)傷病房。