劉敏寧，劉銀娜，杜秋燕，焦愛萍

(陜西省寶雞市婦幼保健院兒二科，陜西 寶雞 721000)

支原體是非典型肺炎的常見病原體，各個國家和地區(qū)流行病調(diào)查機構(gòu)定期公布的支原體肺炎現(xiàn)患數(shù)據(jù)表明3～15周歲兒童為高發(fā)人群，占社區(qū)獲得性肺炎病例的7.0%～66.7%[1]。嚴重的支原體肺炎可見于各年齡層兒童，但主要好發(fā)于大齡兒童(5～15周歲)。支原體肺炎可引起多種肺外并發(fā)癥，其導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)(無菌性腦膜炎)、血液系統(tǒng)(貧血)、心血管系統(tǒng)(心肌炎)、骨骼系統(tǒng)(關(guān)節(jié)炎)、泌尿系統(tǒng)(腎小球腎炎)、消化系統(tǒng)(肝炎、胰腺炎)等多臟器功能損害是重癥病例惡化和死亡的主要原因，其中肝臟損害發(fā)生率可達10%～30%[2]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)支原體肺炎患兒經(jīng)常合并無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)水平上升可能表示疾病累及肝臟，而大環(huán)內(nèi)酯類治療后可以緩解，嚴重的肝功能損害較為少見[3]。Jujaray等[4]回顧性分析表明支原體肺炎患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是良性表現(xiàn)，對預(yù)后無明顯影響，但因資料缺漏等因素導(dǎo)致其數(shù)據(jù)質(zhì)量一般。為進一步探索支原體肺炎患兒肝功能損害的程度及其意義，本研究選擇部分患兒進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2017年12月在陜西省寶雞市婦幼保健院就診的肺炎患兒，納入標準：①年齡2～7周歲，性別不限；②影像學(xué)、病史及臨床癥狀診斷社區(qū)獲得性肺炎，同時血清標本支原體病原學(xué)診斷陽性[5]；③病程<48小時，入組前未接受過抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療；④家長了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、愛潑斯坦巴爾病毒(EB)、腸道病毒感染；②合并肝囊腫、Gilbert綜合征、肝豆狀變性、先天性膽管擴張癥等可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的肝膽疾??；③合并重癥肌無力、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病和血液疾病；④合并支氣管發(fā)育不全、支氣管異物、哮喘、支氣管擴張等可能影響肺炎預(yù)后的疾??；⑤大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏或過敏體質(zhì)者。選取符合納入標準的肺炎支原體抗體檢測陽性患兒125例為支原體肺炎組，再選擇年齡相近的非支原體感染社區(qū)獲得性肺炎患兒53例為對照組，要求病程<48小時，支原體IgG、IgM和EB病毒抗體均為陰性，其余排除標準同支原體肺炎組。

1.2 評價指標

①人口學(xué)資料：收集患兒年齡、性別、體重、起病時間、發(fā)病季節(jié)等資料；②病原學(xué)診斷：選擇特異性血清學(xué)ELISA檢查(上海廣銳生物科技有限公司生產(chǎn))為診斷依據(jù)，IgM、IgG陽性對診斷支原體肺炎的近期感染有重要價值，以急性期IgM或IgG抗體滴度呈4倍或以上增高或減低時確診為肺炎支原體感染；③實驗室檢查方法：患兒和健康兒童入組后空腹采肘靜脈血3mL，常規(guī)EDTA抗凝，1 500轉(zhuǎn)/分鐘離心后2～6℃低溫保存直至檢查完成；④實驗室檢查項目：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和生化指標，ALT、AST、LDH、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)五項指標采用全自動生化分析儀(Cobas8000c701，德國羅氏診斷公司生產(chǎn))進行檢測。

ALT、AST的正常值范圍均為0～40IU/L，LDH為115.00～220.00IU/L，ALP為53～140IU/L，GGT為50IU/L，各指標大于正常值上限1.1倍即視為升高。對患兒完成采血后方可接受抗生素、糖皮質(zhì)激素等對癥處理，生化指標升高的支原體肺炎患兒治療10天后復(fù)查相應(yīng)指標，處于正常值范圍者視為“復(fù)常”。

1.3 治療方法

所有支原體肺炎患兒均接受阿奇霉素干混懸劑(希舒美，0.1g/袋，國藥準字H10960167)治療，100～200mg/d，連續(xù)服用3～7天[6]；病情嚴重或高熱不退時可聯(lián)合使用醋酸潑尼松片(5mg，口服)。非支原體感染社區(qū)獲得性肺炎患兒根據(jù)研究者經(jīng)驗及病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，必要時也可使用糖皮質(zhì)激素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本資料中125例支原體肺炎患兒均順利完成治療，有18例(14.40%)采用阿奇霉素干混懸劑聯(lián)合使用潑尼松，患兒臨床預(yù)后較好，平均退熱時間為4天(2～6天)，臨床癥狀復(fù)常時間為5天(3～11天)，無感染性休克、高熱驚厥、死亡等嚴重并發(fā)癥。

2.2 各項生化指標等檢查情況

支原體肺炎組有78例(62.40%)ALT升高，51例(40.80%)AST升高；對照組有7例(13.21%)ALT升高和3例(5.66%)AST升高；支原體肺炎組ALT、AST和ALT升高比例均高于對照組(均P<0.05)；兩組的年齡、性別、體重、病程、發(fā)熱比例、LDH、ALP、GGT、CRP、中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.3 臨床預(yù)后

治療10天后，支原體肺炎組ALT和AST分別為(39.21±8.84)IU/L和(32.53±6.95)IU/L，各有7例(5.60%)和4例(3.20%)患兒未恢復(fù)正常，兩組均未見出現(xiàn)肝衰竭、急性肝炎和黃疸性肝炎，臨床預(yù)后良好。

表1 兩組人口學(xué)及病情資料比較

3 討論

3.1 支原體肺炎轉(zhuǎn)氨酶升高的原因

不同地區(qū)的支原體肺炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，兒童可作為無癥狀支原體攜帶者而成為最大的傳染源[7]，因此臨床實踐中經(jīng)?？梢砸姷絽^(qū)域性小流行。1975年首次報告支原體肺炎誘發(fā)肝炎病例，后期隨著診斷意識的提高發(fā)病率逐漸上升[8]。肝炎分為肝細胞型和膽汁淤積型，但確切的起病機制目前尚不明確，ALT、AST水平均可反應(yīng)肝細胞損傷程度，ALP、GGT則代表膽汁淤積型損傷。血清ALT、AST上升與線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壞死和破壞有關(guān)，其半衰期較短(1～2天)，是早期肝臟損害的重要指標，而ALT診斷肝臟損害的敏感度、特異度均較高(>80%)，診斷效能優(yōu)于AST[9]。有研究發(fā)現(xiàn)支原體肺炎病例血樣中存在冷凝集素，或形成肝細胞表面唾液酸低聚糖交叉抗原，推測可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂(自身免疫抗體形成)有關(guān)[8]；支原體還可以直接侵入肝細胞引起損傷[10]，因此臨床可見位于線粒體的AST升高，而反映膽管功能的ALP、GGT基本正常。

3.2 支原體肺炎轉(zhuǎn)氨酶升高的程度

本研究中支原體肺炎患兒出現(xiàn)了62.40%ALT升高，40.80%AST升高；而非支原體感染社區(qū)獲得性肺炎患兒僅13.21%ALT升高和5.66%AST升高，而且ALT、AST平均值均低于支原體感染患兒。另一方面，本資料支原體肺炎組患兒中僅7例ALT和4例AST未恢復(fù)，同時未見膽紅素增加和黃疸患兒，表明患兒臨床預(yù)后良好，未出現(xiàn)明顯肝功能損傷及后遺癥。出于倫理學(xué)考慮，本研究未進行肝組織活檢，但相關(guān)研究的活檢結(jié)果表明主要是非特異性炎癥反應(yīng)，部分病例合并嚴重的小葉性肝炎[11]。本研究中支原體肺炎組患兒出現(xiàn)輕度LDH升高，平均值為(197.43±72.65)IU/L，相關(guān)研究也認為阻塞性和間質(zhì)性肺部(包括支原體肺炎)可出現(xiàn)LDH升高，但血清LDH水平在眾多情況下也可以出現(xiàn)升高，因此不能作為肺損傷程度的標記物，但可以作為糖皮質(zhì)激素治療開始的指示信號[12]。

3.3 支原體肺炎轉(zhuǎn)氨酶升高的影響因素

支原體肺炎好發(fā)于低齡兒童(0～6歲)，但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與轉(zhuǎn)氨酶升高存在關(guān)聯(lián)性。既往研究大多認為支原體感染與中性粒細胞增多有關(guān)，本資料中分析發(fā)現(xiàn)兩組肺炎患兒的中性粒細胞、白細胞、CRP上升程度基本一致，提示是否支原體感染并不在肺炎患兒中性粒細胞、白細胞、CRP上升程度等指標中產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)差異。

3.4 本研究的不足

①本文為單中心研究、樣本量偏少，數(shù)據(jù)代表性較差；②重癥肺炎受敗血癥、治療藥物的影響可能會出現(xiàn)肝腎功能異常[13]，本研究出于探索性目的未納入重癥肺炎，因此結(jié)果不能直接外推至重癥病例；③未對患兒進行長期隨訪，無法了解轉(zhuǎn)氨酶升高的轉(zhuǎn)歸及意義。

綜上所述，大部分支原體肺炎患兒可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但通常預(yù)后良好，臨床上無須過度治療。