楊 芳，唐媛媛，王素梅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)，廣西 南寧 530021)

地中海貧血(簡稱地貧)是由于珠蛋白基因發(fā)生先天性缺陷，導(dǎo)致相應(yīng)的珠蛋白鏈合成減少或缺失，血紅蛋白的α鏈/非α鏈的比例失衡，而發(fā)生遺傳性的溶血性貧血。廣西是世界地貧高發(fā)區(qū)之一，其總的血紅蛋白病攜帶率高達(dá)24.5%[1]。甲狀腺激素是人體生長發(fā)育所必需的激素，妊娠期甲狀腺功能異常會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育也存在不良影響[2]。有研究發(fā)現(xiàn)地貧會導(dǎo)致機(jī)體肝臟、甲狀腺等器官功能受損[3]。本文對廣西壯族自治區(qū)南寧城區(qū)輕型地貧孕婦妊娠各時(shí)期是否比健康孕婦更容易引發(fā)甲狀腺功能紊亂進(jìn)行分析，評估甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體檢測在地貧孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2018年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔進(jìn)行產(chǎn)檢，經(jīng)地貧基因診斷，確診為地貧孕婦238例為地貧組，選取同期正常孕婦450例為正常組，其中2例孕婦因轉(zhuǎn)診退出研究，最終納入448例。研究對象排除多胎妊娠、甲狀腺、肝臟及自身免疫等相關(guān)疾病史。全部孕婦均知情同意。

地貧組中，靜止型α地貧患者79例，輕型α地貧患者107例，中間型α地貧患者6例，輕型β地貧患者40例，β地貧復(fù)合α地貧患者6例，輕型地貧患者占97.48%(232/238)。地貧組孕婦年齡為24～41歲，平均為(31.62±3.73)歲；孕次為1～5次，平均為(2.23±1.4)次；產(chǎn)次為0～3次，平均為(0.44±0.71)次。正常組孕婦年齡為21～42歲，平均為(31.27±3.78)歲，孕次為1～6次，平均為(2.38±1.5)次；產(chǎn)次為0～3次，平均為(0.46±0.63)次。納入研究的兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。妊娠周數(shù)根據(jù)末次月經(jīng)計(jì)算并輔以超聲檢查確定，孕早期為孕13+6周之前、孕中期為孕14～27+6周、孕晚期為孕28～40周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①正常：游離甲狀腺激素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)水平均在妊娠各期參考值范圍；②臨床甲狀腺功能減退：TSH>妊娠各期參考值上限，F(xiàn)T4<妊娠各期參考值下限；③亞臨床甲狀腺功能減退：TSH>妊娠各期參考值上限，F(xiàn)T4在參考值范圍以內(nèi)；④低甲狀腺素血癥：TSH水平正常，F(xiàn)T4水平低于妊娠各期參考值范圍的第5百分位數(shù)；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)：TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠各期參考值上限；⑥亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)：TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4在參考值范圍內(nèi)；⑦TPOAb陽性：TPOAb>30IU/mL[4]。

1.3 方法

在早孕期空腹采取靜脈血檢查FT4、TSH和TPOAb指標(biāo)，于中孕期、晚孕期空腹采取靜脈血查FT4、TSH指標(biāo)。采用美國BEIKMAN自動化學(xué)發(fā)光免疫測定儀及我國新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)自動化學(xué)發(fā)光免疫測定儀進(jìn)行檢測。妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考有關(guān)文獻(xiàn)[5]，F(xiàn)T4在孕早期為8.13～15.87pmol/L、孕中期為5.68～10.85pmol/L、孕晚期為5.68～10.32pmol/L；TSH在孕早期為為0.13～3.99mIU/L、孕中期為0.47～4.86mIU/L、孕晚期為0.58～5.51mIU/L。TPOAb參考新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)公司標(biāo)準(zhǔn)0～30IU/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TPOAb陽性率及不同孕期TSH和FT4水平的比較

地貧組TPOAb的陽性率為16.39%(39/238)，正常組的陽性率為13.39%(60/448)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.128，P=0.288)。地貧組孕早期TSH水平高于正常組，孕中期和晚期TSH水平均低于正常組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組孕早、孕中及孕晚期FT4水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同孕期TSH和FT4水平的比較結(jié)果

2.2 兩組不同孕期各項(xiàng)甲狀腺功能異常分布及異常率的比較

地貧組的低甲狀腺素血癥在妊娠各期中的患病率最高，其次為亞臨床甲亢；正常組不同孕期甲狀腺功能異常的患病分布情況與地貧組相似，見表2。地貧組孕早期和晚期甲狀腺功能異常率均高于正常組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組不同孕期甲狀腺功能異常分布情況 [n(%)]

表3 兩組不同孕期甲狀腺功能異常率的比較結(jié)果 [n(%)]

3 討論

3.1 地貧的危害

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全世界有超過30萬名遺傳性血紅蛋白病的患兒出生，其中80%的患兒出生在中低收入國家。重型α地貧即Hb Bart’s水腫胎兒多數(shù)于妊娠23～40周死亡或出生后數(shù)小時(shí)死亡。重型地貧患兒從出生后3～6個(gè)月開始發(fā)病起，就需要長期定期輸血和應(yīng)用鐵螯合劑進(jìn)行治療。重型地貧患兒的救治已成為全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。溶血和無效造血是導(dǎo)致重型地貧患兒中、重度貧血的原因。伴隨著輸血進(jìn)入人體內(nèi)的鐵累積增加，同時(shí)無效造血時(shí)胃腸道吸收鐵增加，最終導(dǎo)致體內(nèi)鐵超載，鐵沉積于肝臟、心臟、甲狀腺、性腺等部位，導(dǎo)致肝功能不全、心功能不全等器官損傷[1]。

3.2 地貧與甲狀腺功能異常

王飛清等[6]報(bào)道地貧孕婦孕早期TSH高于正常組孕婦，而游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和FT4低于正常組孕婦，提示地貧孕婦孕早期甲狀腺激素水平已經(jīng)受到影響。甲狀腺功能減退多見于重型地貧患者，好發(fā)于青年時(shí)期，是重型地貧患者中常見的內(nèi)分泌并發(fā)癥，國外報(bào)道發(fā)生率為1.5%～30%[7-8]，這與重型地貧患者長期大量輸血和慢性溶血引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過量并沉積在內(nèi)分泌腺有關(guān)。過量的鐵是活性氧的主要來源，后者直接對甲狀腺腺體造成毒性損害，破壞細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。器官受損程度與鐵負(fù)荷呈正相關(guān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致垂體前葉受損，易使下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能受到影響，造成軸激素分泌功能障礙或紊亂，導(dǎo)致激素水平下降[7，9]，但對輕型地貧患者的甲狀腺功能是否受到影響，鮮見相關(guān)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦不同孕期甲狀腺激素水平(FT4、TSH)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，地貧組各孕期甲狀腺功能異常的異常率與正常組相當(dāng)，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與納入研究的地貧類型有關(guān)。本研究中，輕型地貧患者占97.48%(232/238)，無重型地貧患者。有研究報(bào)道，無輸血史的輕型地貧孕婦在妊娠中期及晚期鐵負(fù)荷與同期正常孕婦相同，并無鐵負(fù)荷的增加[10]。本研究中或地貧基因攜帶者，其血紅蛋白檢測正?；虮憩F(xiàn)為輕-中度貧血，無患者需輸血治療，不存在體內(nèi)鐵負(fù)荷過量，因而甲狀腺功能與正常組相當(dāng)。也從另一方面印證了鐵負(fù)荷過量與甲狀腺功能受損密切關(guān)聯(lián)。

本研究中發(fā)現(xiàn)輕型地貧孕婦TPOAb陽性率高于正常組孕婦，但差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TPOAb陽性預(yù)示著可能存在甲狀腺功能受損[11]。由于胎兒自身甲狀腺功能的形成是在妊娠6個(gè)月以后，此時(shí)母體甲狀腺激素供應(yīng)不足，可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)輕型地貧孕婦發(fā)生甲狀腺功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)并未升高，但在地貧孕婦中常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查及甲狀腺抗體篩查仍然有重要的應(yīng)用價(jià)值，盡早診斷、及時(shí)干預(yù)治療甲狀腺功能異常疾病可減少母胎并發(fā)癥發(fā)病率。