呂建斌，劉偉文，周樟偉，尚 飛，范曉希

(麗水市中心醫(yī)院放射科，浙江 麗水 323000)

胎兒磁共振(magnetic resonance，MR)具有高軟組織分辨率、不存在電離輻射等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于超聲檢查難以診斷相對(duì)復(fù)雜的胎兒異常疾病的臨床中[1-2]。本文對(duì)因超聲難以診斷疾病性質(zhì)的45例相對(duì)復(fù)雜少見胎兒異常疾病行MR檢查明確疾病性質(zhì)，旨在分析MR對(duì)超聲難以診斷性質(zhì)的少見胎兒異常疾病的診斷價(jià)值，從而為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，收集2016年1月至2018年12月在麗水市中心醫(yī)院就診的45例相對(duì)復(fù)雜少見胎兒異常疾病的臨床資料，因產(chǎn)前超聲檢查難以診斷疾病性質(zhì)而進(jìn)一步行MR檢查，以明確疾病性質(zhì)。孕婦年齡為20～39歲，平均年齡為(28.07±3.25)歲；孕周為20～37周，平均孕周為(28.44±2.95)周。所有孕婦知情同意接受本研究。

1.2 MR的檢查方法

采用3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀(德國(guó)西門子公司)，用腹部表面接收線圈進(jìn)行信號(hào)采集。采用單次激發(fā)快速自旋回波與壓脂超快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)成像序列，掃描參數(shù)設(shè)置如下：T2加權(quán)像單次激發(fā)快速自旋回波序列的重復(fù)時(shí)間1 800ms、回波時(shí)間80ms、層厚4mm、矩陣384×384、視野42cm×42cm；壓脂超快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)成像序列的重復(fù)時(shí)間5ms、回波時(shí)間2ms、層厚4mm、矩陣384×384、視野42cm×42cm。對(duì)病變部位行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，因胎兒體位、運(yùn)動(dòng)變化等方面的影響，使得掃描時(shí)間為15～45min不等。由本院2名資深的胎兒專業(yè)方向的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)所有胎兒MR圖像進(jìn)行判讀和分析，意見不一時(shí)，由二者協(xié)商而定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在45例胎兒中，共檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：Galen靜脈瘤2例，腦出血6例，胼胝體發(fā)育不良17例，見圖1；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外異常：先天性無(wú)腎3例，脊膜膨出2例，胎兒腸梗阻5例，先天性膽總管囊腫1例，胎兒水囊狀淋巴管瘤2例，骶尾部畸胎瘤2例，隔離肺2例，唇腭裂3例，見圖2。少見胎兒異常疾病類型的相關(guān)統(tǒng)計(jì)見表1。

注：A為腦出血；B為胼胝體發(fā)育不良。

注：A為先天性無(wú)腎；B為脊膜膨出；C為胎兒腸梗阻；D為先天性膽總管囊腫；E為畸胎瘤；F為隔離肺；G為唇腭裂。

疾病類型例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)孕婦年齡(歲)孕周(周)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 Galen靜脈瘤24.4429.06±1.3527.67±2.14 腦出血613.3326.87±2.2528.97±1.95 胼胝體發(fā)育不良1737.7829.14±1.0928.44±0.90中樞神經(jīng)系統(tǒng)外異常 先天性無(wú)腎36.6726.09±4.1428.67±2.16 脊膜膨出24.4424.87±3.1630.13±3.14 胎兒腸梗阻511.1127.87±1.8329.09±1.99 先天性膽總管囊腫12.2224.40±0.7026.88±1.20 胎兒水囊狀淋巴管瘤24.4433.09±1.1529.75±2.55 骶尾部畸胎瘤24.4424.09±2.2632.86±1.04 肺葉內(nèi)型隔離肺12.2225.44±0.8528.69±0.44 肺葉外型隔離肺12.2227.71±1.3427.88±0.21 唇腭裂36.6731.09±1.4526.09±2.35合計(jì)45100.0028.07±3.2528.44±2.95

3 討論

3.1 檢查胎兒的常用影像學(xué)方法

隨著人們對(duì)優(yōu)生優(yōu)育要求的提高，多種檢查方法已應(yīng)用于臨床的胎兒產(chǎn)前檢查中，其中影像學(xué)檢查起到重要作用。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在缺陷或潛在缺陷的胎兒，并及時(shí)介入和干預(yù)，對(duì)減輕家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。產(chǎn)前超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、方便、實(shí)時(shí)性等優(yōu)勢(shì)，因而仍是產(chǎn)前檢查特別是胎兒疾病篩查和診斷的首選影像學(xué)手段，有助于大規(guī)模普及式產(chǎn)前疾病篩查[3-4]。但超聲檢查在臨床應(yīng)用中存在一定的不足，容易受主、客觀因素的影響，如超聲醫(yī)師個(gè)人能力和經(jīng)驗(yàn)、孕婦體型、子宮畸形、胎兒胎位不佳及羊水異常等，難以對(duì)部分少見、相對(duì)復(fù)雜的疾病進(jìn)行定性，因此對(duì)少見胎兒異常疾病的診斷存在一定局限[5-6]。

MR應(yīng)用于胎兒檢查最初發(fā)生在20世紀(jì)80年代[7]。隨著MR技術(shù)的不斷進(jìn)步，快速掃描序列如單次激發(fā)快速自旋回波等也逐漸應(yīng)用于胎兒檢查，并且胎兒運(yùn)動(dòng)、體位變化對(duì)圖像的影響逐漸減輕，使得胎兒MR日漸應(yīng)用于胎兒各組織臟器的檢查[8-9]。MR受客觀因素的干擾較小，其成像質(zhì)量良好，對(duì)病變信號(hào)具有高度敏感性，同時(shí)可多平面、多方位地顯示病灶狀況[10]，可彌補(bǔ)超聲檢查的不足。但需要注意的是，孕前3個(gè)月因胚胎處在細(xì)胞分化階段，此時(shí)容易受外界物理因素的影響，容易引起不同程度的損傷，因此出于保證胎兒安全的考慮，目前通常建議孕3個(gè)月內(nèi)的胎兒不宜行MR檢查[11]。在本組入選的胎兒中，其孕周為20～37周，平均(28.44±2.95)周，因而適宜行MR檢查。

3.2 MR對(duì)超聲難以診斷胎兒相對(duì)復(fù)雜疾病性質(zhì)的診斷

近年來(lái)，MR在胎兒方面的檢查多用于診斷其中樞系統(tǒng)的異常狀況，可良好地顯示胎兒腦室結(jié)構(gòu)、大小及輪廓，有助于判斷腦室擴(kuò)大的可能原因；由于不受顱骨骨化的影響，因此有助于準(zhǔn)確地診斷顱后窩異常[12]；不僅可有效診斷腦回異常和神經(jīng)元移行異常，而且可評(píng)估腦回畸形的具體類型和嚴(yán)重程度；還可有效診斷神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、胝體發(fā)育異常。經(jīng)顱腦冠狀位和矢狀位切面均可清楚顯示胼胝體，而傳統(tǒng)產(chǎn)前超聲兩切面成像質(zhì)量較差[13]。側(cè)腦室擴(kuò)張是胎兒中常見的一種中樞系統(tǒng)異常，雖然經(jīng)超聲檢查可從形態(tài)學(xué)改變的角度分析胎兒腦室系統(tǒng)狀況，但胎兒腦室擴(kuò)張通常是胎兒胼胝體發(fā)育不良、腦出血的一種繼發(fā)性表現(xiàn)，而超聲檢查難以清晰顯示微小結(jié)構(gòu)，對(duì)微小病變的顯示能力較差，使得對(duì)疾病的檢出率較低，容易導(dǎo)致漏診；若可行MR檢查，將有助于進(jìn)一步明確微小結(jié)構(gòu)異常和病灶信號(hào)的改變。本組45例胎兒中，共檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：Galen靜脈瘤2例，腦出血6例，胼胝體發(fā)育不良17例。結(jié)果提示，相比超聲檢查，MR在診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病方面的優(yōu)勢(shì)更加明顯，可清晰顯示胎兒腦室系統(tǒng)的微小結(jié)構(gòu)。

本研究采用兩種掃描序列(單次激發(fā)快速自旋回波與壓脂超快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)成像序列)進(jìn)行不同平面成像，均可清晰顯示子宮內(nèi)胎兒及其各臟器的狀況，軟組織對(duì)比度良好，可清晰顯示胎兒的胎位；胎盤和子宮壁軟組織對(duì)比度良好，可清晰顯示其結(jié)構(gòu)；作為天然對(duì)比劑，羊水可使胎兒和胎盤、子宮壁分界清晰；MR圖像均可清晰顯示胎兒異常疾病的不同類型，軟組織對(duì)比度可清晰顯示病灶部位、形態(tài)，定位明確，還可清楚顯示病變與鄰近正常組織的關(guān)系；經(jīng)MR信號(hào)改變，可評(píng)估病灶的組織成分。MR在顯示胎兒其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)外異常疾病方面亦具有明顯優(yōu)勢(shì)，其既可清晰顯示腸管的擴(kuò)張狀況，亦可顯示腸管梗阻的具體部位，因此在泄殖腔外翻畸形、臍疝、腸管異常及腹裂畸形等方面具有較高的診斷價(jià)值[14]。有研究認(rèn)為，MR在評(píng)估胎兒肺部畸形的臨床中具有較高的診斷價(jià)值[15]。本組45例胎兒中，共檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)外異常：先天性無(wú)腎3例，脊膜膨出2例，胎兒腸梗阻5例，先天性膽總管囊腫1例，胎兒水囊狀淋巴管瘤2例，骶尾部畸胎瘤2例，隔離肺2例，唇腭裂3例。結(jié)果表明，與常規(guī)超聲相比，胎兒MR更能明確病變部位、性質(zhì)、累及范圍，且對(duì)微小病變亦具有良好的診斷價(jià)值。

3.3 MR在胎兒檢查中的不足

胎兒MR檢查亦存在一定劣勢(shì)，如不具備超聲檢查的經(jīng)濟(jì)性和實(shí)時(shí)性及對(duì)母體和胎兒的無(wú)損傷性，并且MR對(duì)關(guān)節(jié)和骨骼的顯示能力較差，同時(shí)無(wú)法做到動(dòng)態(tài)成像，因此在顯示胎兒肢體運(yùn)動(dòng)功能方面存在不足。

綜上所述，MR對(duì)超聲難以診斷性質(zhì)的少見胎兒異常疾病具有重要的診斷價(jià)值，因此可作為超聲產(chǎn)前胎兒檢查的重要延伸和補(bǔ)充。