劉玉山

中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院泌尿外科，北京 100074

精索靜脈曲張為成年男性比較常見的一種精索靜脈異常擴(kuò)張、迂回的疾病，約21.0%～41.0%原發(fā)性不育患者及高達(dá)75.0%～81.0%的繼發(fā)性不育患者患有精索靜脈曲張，是影響男性正常正常生育的最主要原因之一[1-2]。目前國內(nèi)大多數(shù)采用腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)或開放性精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療，但目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡和顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張中的研究對比較少[3-4]。本研究將討論2018 年1～7 月我院接受顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～7 月我院68 例精索靜脈曲張患者，按照治療方式分為兩組，每組34 例，對照組年齡23～42 歲，平均（29.3±3.4）歲；因脹痛不適前來就診者21 例，因不育前來就診者13 例；曲張部位在左側(cè)者28 例，右側(cè)6 例；曲張嚴(yán)重程度為Ⅱ度14 例，Ⅲ度20 例。觀察組年齡22～40 歲，平均（29.4±3.2）歲；因脹痛不適前來就診者22 例，因不育前來就診者12 例；曲張部位左側(cè)29 例，右側(cè)5 例；曲張嚴(yán)重程度為Ⅱ度15 例，Ⅲ度19 例。兩組患者年齡、就診原因、曲張位置等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均經(jīng)陰囊、附睪、睪丸、雙側(cè)精索檢查后確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）因腫瘤、腎積水等疾病引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張者；（2）亞臨床型精索靜脈曲張者；（3）存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者；（4）存在精神異常等不法配合治療者。

1.2 治療方法

對照組在腹腔鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，麻醉并常規(guī)消毒鋪巾，在臍下弧形切開皮膚10mm 左右，置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧?，設(shè)置氣腹壓力在10～12mm Hg，拔出氣腹針，置入直徑10mm 套管，置入腹腔鏡，在直視下于左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入直徑為5、10mm 的套管進(jìn)行手術(shù)器械操作。在腹腔鏡下，分辨患者腹股溝內(nèi)環(huán)、精索血管及輸精管，在患者曲張一側(cè)內(nèi)環(huán)位置找到精索血管束，剪開腹膜，使精索血管得以顯露，用2 枚肽夾結(jié)扎剛游離出的精索靜脈。排盡患者腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，縫合切口。

觀察組在顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，麻醉并常規(guī)消毒鋪巾，在曲張側(cè)腹股溝外環(huán)口上方2cm 與腹股溝平行兩橫指位置逐層切開皮膚、淺表筋膜及腹外斜肌腱膜，用小橡皮帶提起精索，在其兩端用血管鉗進(jìn)行固定。在10 倍手術(shù)顯微鏡下切開精索外筋膜，提起睪肌和精索內(nèi)筋膜，鈍性游離并保護(hù)輸精管，同時將動精索上的動脈、靜脈及淋巴管進(jìn)行分離，并做好保護(hù)工作，結(jié)扎精索靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間；比較兩組隨訪6 個月期間陰囊脹痛不適情況發(fā)生率、復(fù)發(fā)率；記錄手術(shù)治療前后兩組患者精子密度、a+b 級精子比率及精子活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后總住院時間比較

觀察組手術(shù)時間明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后總住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后總住院時間比較（）

2.2 兩組精液質(zhì)量比較

治療后，兩組精子密度、a+b 級精子、精子活率均較治療前升高（P＜0.05）；但兩組間治療前、后精液質(zhì)量各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組精液質(zhì)量比較（）

表2 兩組精液質(zhì)量比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

隨訪期間，觀察組陰囊水腫發(fā)生率為0（0/34），明顯低于對照組的17.65%（6/34），觀察組復(fù)發(fā)率為0，明顯低于對照組的20.59%（7/34）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是一種由精索靜脈中血液回流受阻、瓣膜損壞后血流返流而引起血液淤滯、精索靜脈叢伸長、迂回的疾病，會引起睪丸局部生精環(huán)境遭受改變，影響精子生成，是男性不育最主要的原因之一[7-8]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，能從高位直接分離、結(jié)扎精索血管，精索分支少，手術(shù)操作時間短，成為近年來精索靜脈曲張治療的常用術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，對腹腔內(nèi)臟器造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)高[9-10]。因此，為精索靜脈曲張患者選擇一種能有效結(jié)扎曲張靜脈，避免睪丸動脈、精索淋巴管及輸精管損傷的方式十分重要。

顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在近年來臨床上應(yīng)用廣泛。本研究觀察組手術(shù)時間略長于對照組，說明顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)耗時較腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)略長，這與顯微鏡手術(shù)對醫(yī)師的技術(shù)要求高，術(shù)者無法在術(shù)野中看到自己的雙手等關(guān)系密切。但兩組患者總住院時間無差異，即上述兩種方式治療的患者均能較早恢復(fù)出院。另外，相關(guān)研究表示[11]，精液質(zhì)量是否改善是衡量精索靜脈曲張術(shù)是否成功的重要指標(biāo)。本研究兩組患者治療后精子密度、a+b 級精子、精子活率均較治療前升高，但組間治療前后差異不明顯。表示腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)均能有效改善精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量。

此外，陰囊水腫、睪丸動脈損傷等均為精索靜脈曲張治療后常見并發(fā)癥[12]。本研究觀察組術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率低于對照組，提示顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能有效降低精索靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)視野放大倍數(shù)不夠大，不易分辨淋巴管，容易引起淋巴管損傷，從而導(dǎo)致淋巴液外滲，引起陰囊水腫[13]；而顯微鏡能夠?qū)⑹中g(shù)視野放大10 倍，能清晰地分辨靜脈、淋巴管，對淋巴管進(jìn)行較好的保護(hù)，在極大程度上降低了陰囊水腫發(fā)生率[14]。對兩組進(jìn)行6 個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組；說明顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能有效降低精索靜脈曲張患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。這同樣是因?yàn)轱@微鏡能較全面、仔細(xì)地結(jié)扎精索靜脈曲張患者的精索靜脈大小分支，從而有效避免復(fù)發(fā)[15]。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠更有效地降低精索靜脈曲張患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，對患者的治療效果佳，臨床應(yīng)用價(jià)值高。