金 濤 黃 菲 王 進(jìn) 錢曉萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇蘇州 215153

品管圈（quality control circle，QCC）管理模式自20 世紀(jì)60 年代開啟以來[1]，世界各國(guó)與地區(qū)相繼引入并使用該管理模式，而其中醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)中品管圈的應(yīng)用尤屬我國(guó)臺(tái)灣及亞太地區(qū)最為廣泛。而品管圈在我國(guó)也從試點(diǎn)變?yōu)槿骈_展，從單一部門變?yōu)榭鐚I(yè)、多學(xué)科合作，隨著品管圈規(guī)模的不斷深入開展，品管圈自身也得到了革新與進(jìn)步。實(shí)踐證明，在眾多品質(zhì)管理工具中，品管圈可短期見效，且易于持續(xù)開展，是質(zhì)量改進(jìn)的利器[2]，同時(shí)也是保障醫(yī)療質(zhì)量的有效手段[3]。2017 年1 月，我院中心藥房便開展了以“縮短出院帶藥發(fā)放時(shí)間”為主題的第一期QCC 活動(dòng)，通過7 個(gè)月的活動(dòng)，顯著縮短了出院帶藥的發(fā)放時(shí)間，圈員的積極性與QCC 手段得到提升，個(gè)人素質(zhì)與團(tuán)隊(duì)能力得到增強(qiáng)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017 年1～7 月我院中心藥房開展品管圈活動(dòng)前后中心藥房出院帶藥發(fā)放時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析[5]。

1.2 方法

1.2.1 圈成立 成立以科室主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，中心藥房負(fù)責(zé)人為圈長(zhǎng)以及通過成員自愿報(bào)名的形式組建平均年齡30 歲，共有圈員9 名的QCC 活動(dòng)小組。經(jīng)圈員共同討論商議，定圈名為砝碼圈。圈徽的設(shè)計(jì)靈感來源于砝碼這個(gè)詞的含義，圖案由天平兩端的藥師與砝碼以及圖案下方的橋梁與麥穗組成，綠色代表良好的醫(yī)療環(huán)境，托起生命的希望之色，雙環(huán)代表藥品的閉環(huán)管理，守護(hù)患者用藥安全。天平代表衡量用藥合理性，承擔(dān)起患者對(duì)我們的期望。雙橋梁代表醫(yī)藥護(hù)溝通的橋梁，麥穗代表藥師成長(zhǎng)的喜悅和蓬勃的生命力。寓意著我們我們藥師要以專業(yè)的知識(shí)和一絲不茍的態(tài)度扛起藥學(xué)發(fā)展的責(zé)任。

1.2.2 主題選定 通過531 評(píng)價(jià)法對(duì)6 個(gè)備選主題根據(jù)主題的上級(jí)政策、可行性、迫切性以及圈能力進(jìn)行投票評(píng)分，最終選出最高分，即縮短中心藥房出院帶藥發(fā)放時(shí)間。為本期QCC 的活動(dòng)主題[6]。

1.2.3 活動(dòng)擬定 通過召開圈會(huì)，根據(jù)3421 法則制定出相應(yīng)甘特圖，依照品管圈的十大步驟，對(duì)QCC 活動(dòng)進(jìn)行時(shí)間及人員的安排。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 通過依照日常工作制作出的出院帶藥工作流程圖，制作相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)表格對(duì)2017年1 月15 日至2017 年1 月26 日出院帶藥的發(fā)放時(shí)間進(jìn)行匯總、分析，并制作相應(yīng)的柏拉圖[7]（圖1）。

圖1 改善前柏拉圖

依照八二法則，根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示“工勤人員送藥時(shí)間”“審核醫(yī)囑時(shí)間”“藥師擺藥時(shí)間”這三個(gè)因素在所有的時(shí)間中占了80.40%，將此三項(xiàng)列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)[8]。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)準(zhǔn)=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=51-（51×80.40%×55%[9]）=28.4min 以及降幅=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=44.31%。

1.2.6 解析 通過召開圈會(huì)以頭腦風(fēng)暴的方式從人員、設(shè)備、環(huán)境、方法四個(gè)角度入手繪制魚骨圖（圖2）。通過對(duì)魚骨圖中的原因進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，確定其中“藥品位置不熟悉”“審核醫(yī)囑不及時(shí)”“溝通更愛醫(yī)囑時(shí)間長(zhǎng)”“醫(yī)囑單排序混亂”“出院帶藥區(qū)域不固定”“耗材分散不固定”“送藥方式選擇不合理”為藥品不能及時(shí)下送的主要原因。再通過制定真因驗(yàn)證查驗(yàn)表，統(tǒng)計(jì)每日耽誤下送次數(shù)，以此進(jìn)行真因驗(yàn)證，經(jīng)驗(yàn)證，“藥品位置不熟悉”“送藥方式選擇不合理”“醫(yī)囑單排序混亂”“出院帶藥區(qū)域不固定”“審核醫(yī)囑不及時(shí)”為本期活動(dòng)的真因[10]。

圖2 魚骨圖

1.2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)以上5 個(gè)真因，再次召開圈會(huì)進(jìn)行討論，再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴商討對(duì)策，擬定解決方案。全體圈員使用531 評(píng)價(jià)法依照可行性及圈能力等指標(biāo)對(duì)對(duì)策進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，依照總分高低進(jìn)行排序選擇。主要為：將軌道小車作為首選方式、安排專人負(fù)責(zé)出院帶藥工作、增加藥品貨位碼、為出院帶藥劃分專門區(qū)域、為出院帶藥設(shè)置固定電話專線、信息系統(tǒng)上貨位碼排序。

1.2.8 PDCA

1.2.8.1 對(duì)策1 將軌道小車作為首選方式 改善前：出院帶藥與長(zhǎng)期醫(yī)囑均集中在上午進(jìn)行，平均單個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑發(fā)放時(shí)間較長(zhǎng)，送藥師傅有限，出院帶藥送藥多數(shù)為師傅送長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)順帶送達(dá)，且軌道小車衛(wèi)生狀況不達(dá)標(biāo)，病區(qū)護(hù)士小車操作不回庫，無法最終小車運(yùn)行軌跡等因素，無法將軌道小車作為首選運(yùn)送方式，送藥時(shí)間就相對(duì)延長(zhǎng)了。對(duì)策內(nèi)容：（1）多數(shù)藥品優(yōu)先由軌道小車運(yùn)送[11]。僅冷鏈藥品及貴重藥品由工勤人員運(yùn)送。（2）反饋后勤保障部以規(guī)范病區(qū)軌道小車的使用，取藥后應(yīng)及時(shí)回庫。（3）軌道小車操作界面添加運(yùn)行軌跡查詢、呼叫到達(dá)時(shí)間兩項(xiàng)功能。（4）要求專業(yè)人員定期對(duì)軌道小車進(jìn)行維護(hù)、清潔。對(duì)策效果確認(rèn)：藥品送藥時(shí)間下降8min。對(duì)策為有效對(duì)策，常態(tài)化實(shí)施。

1.2.8.2 對(duì)策2 維護(hù)藥品貨位碼 改善前：出院帶藥處方單藥品順序混亂，且無藥品商品名及規(guī)格等（如噻托溴銨吸入粉思力華，有無吸入裝置并無標(biāo)注，辨別只能靠查詢藥品的價(jià)格），對(duì)拿藥人員拿藥存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了拿藥時(shí)間。對(duì)策內(nèi)容：（1）制定藥品貨位碼編寫規(guī)則，并定期維護(hù)藥品貨位碼。（2）醫(yī)囑單增加貨位列，藥品按貨位碼排序。對(duì)策效果確認(rèn)：藥師擺藥找藥頻次下降62%。對(duì)策為有效對(duì)策，常態(tài)化實(shí)施。

1.2.8.3 對(duì)策3 專人負(fù)責(zé)出院帶藥 改善前：未設(shè)置出院帶藥崗位，人員不足無法及時(shí)進(jìn)行出院帶藥醫(yī)囑的審核及調(diào)配。對(duì)策內(nèi)容：（1）設(shè)置出院帶藥崗位（兼職），明確崗位職責(zé)，相對(duì)固定一組人員。（2）合理安排出院帶藥審核間隔時(shí)間。（3）合理安排出院帶藥班組工作內(nèi)容與時(shí)間。對(duì)策效果確認(rèn)：出院帶藥醫(yī)囑審核時(shí)間下降9min。對(duì)策為有效對(duì)策，常態(tài)化實(shí)施。

1.2.8.4 對(duì)策4 為出院帶藥劃分專區(qū)專線。改善前：出院帶藥審方、核對(duì)區(qū)域劃分不合理，物品擺放混亂。病區(qū)相關(guān)電話不能及時(shí)精準(zhǔn)傳達(dá)至相關(guān)人員，耗費(fèi)時(shí)間。拆零藥品需至口服擺藥室拿取，現(xiàn)點(diǎn)現(xiàn)包，流程不順暢。對(duì)策內(nèi)容：（1）設(shè)置專有區(qū)域，使審方、核對(duì)流程在固定區(qū)域順利進(jìn)行。（2）增配專有電話線路。使病區(qū)與出院帶藥班組就相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行直接對(duì)接。（3）拆零藥品按協(xié)定處方分包，集中擺放至出院帶藥專區(qū)，觸手可及。對(duì)策效果確認(rèn)：藥品擺藥時(shí)間下降5min。對(duì)策為有效對(duì)策，常態(tài)化實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

出院帶藥發(fā)放時(shí)間由原來的51min，下降到27min，可見改善后柏拉圖（圖3），效果顯著。根據(jù)推移圖表示，效果維持良好。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（27-51）/（28.4-51）×100%＝106.2%。進(jìn)步率=（改善 前-改 善 后）/ 改 善 前×100%=（51-27）/51×100%=47.06%。

圖3 改善后柏拉圖

2.2 無形成果

本次品管圈通過縮短出院帶藥發(fā)放時(shí)間，提高了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，維護(hù)了醫(yī)院良好的品牌，有利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。同時(shí)團(tuán)隊(duì)的多種核心能力得到提升，QCC 使用更加熟練。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)

本次QCC 活動(dòng)共新增3 份標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，分別為《出院帶藥班組工作流程》，《出院帶藥送藥流程》及《藥品貨位碼維護(hù)》。本次QCC 圓滿完成，中間也有許多不足，形式也更為多樣化，同時(shí)遺留以下問題：冷鏈藥品，貴重藥品是否使用軌道小車需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 討論

品管圈的管理是過程管理，品管圈活動(dòng)的評(píng)價(jià)不只是在效果確認(rèn)一個(gè)步驟中出現(xiàn)和完成的[12]，它其實(shí)融合在10 大步驟中，而這十大步驟又是有邏輯的進(jìn)行，不可隨意跳躍，所以每一步都需要進(jìn)行科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估確認(rèn)[13]。而本次QCC 活動(dòng)，我們通過多種QCC 手段，充分調(diào)動(dòng)圈員們的積極性[14]，使得品管圈得以有效的推動(dòng)下去。而此過程中，圈員們又可以保持持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，更加自動(dòng)自發(fā)、自下而上[15]地參與QCC 活動(dòng)中，不斷提高自身QCC 知識(shí)，在真正了解品管圈活動(dòng)運(yùn)行要素后，不斷提升活動(dòng)的實(shí)戰(zhàn)能力與技巧，而如今品管圈活動(dòng)也慢慢從問題解決型向課題達(dá)成型轉(zhuǎn)變，單一部門的QCC 模式也逐步發(fā)展為多學(xué)科跨部門的深度合作模式，這就對(duì)我們提出了新的需求，運(yùn)用新的手段，新的管理模式去優(yōu)化品管圈的內(nèi)容與品管工具的使用技巧。