陳映紅 鐘友娣 謝志梅 伍玉娟

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東肇慶 526060

癲癇是一種較常見的神經(jīng)內(nèi)外科癥狀，我國癲癇的患病率為2‰～6‰[1]，癲癇是可治性疾病，大多數(shù)預(yù)后良好，但個別患者應(yīng)發(fā)作時的外傷，窒息等產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。使癲癇患者發(fā)作得到有效控制，堅持長期治療，保持心理和社會功能狀態(tài)，是護(hù)理的目標(biāo)。長期以來，患者出院并意味著患者與醫(yī)院關(guān)系的結(jié)束，傳統(tǒng)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)主要注重患者住院期間的治療與護(hù)理，或者出院后簡單的隨訪詢問[2-3]，導(dǎo)致患者不規(guī)則服藥、采取不正確的生活方式，嚴(yán)重影響了治療效果，因此居家照護(hù)顯得尤為重要。在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和安全的大環(huán)境下，延續(xù)護(hù)理已成為最緊迫的話題之一[4]。本文筆者將延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在癲癇患者的居家照護(hù)中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年6 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院后出院的癲癇患者104 例，符合1989 年國際癲癇聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類方案，根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，104 例患者中，部分（局灶）性發(fā)作35 例，全面性發(fā)作52 例，不能分類的癲癇發(fā)作17例，男58 例，女46 例，將患者隨機(jī)分成研究組和對照組，研究組52 例，年齡18～65 歲，平均（35.1±8.2）歲；對照組52 例，年齡16～68 歲，平均（34.2±9.1）歲。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者出院時一般狀況良好，能配合護(hù)士的護(hù)理干預(yù)，并由家屬提供相關(guān)信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、聾啞及懷孕者，合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病以及惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

對照組由責(zé)任護(hù)士實施常規(guī)的癲癇患者出院護(hù)理宣教，包括用藥指導(dǎo)、休息與活動、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、復(fù)診時間等，出現(xiàn)癲癇發(fā)作緊急處理方法，登記患者及家屬的聯(lián)系電話，在患者出院后1周、1 個月、3 個月各進(jìn)行一次電話隨訪，延續(xù)護(hù)理聯(lián)絡(luò)員詢問患者恢復(fù)情況及對其提出的問題給予解答，并登記隨訪時間和內(nèi)容。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上，對癲癇患者出院后實施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體實施方法如下：

1.2.1 創(chuàng)建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)生、藥劑師、神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士各一名組成，組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，科主任作為培訓(xùn)指導(dǎo)老師，對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格，培訓(xùn)項目：癲癇的分類、發(fā)作類型、用藥管理、精神心理健康，安全管理、隨訪溝通方法與技巧等。延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊主要負(fù)責(zé)制定延續(xù)護(hù)理計劃、隨訪方式的制定、建立患者的個人電子檔案、開展疾病知識講座、整理患者對護(hù)理質(zhì)量的反饋，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價與改進(jìn)。

建立患者的個人電子檔案，動態(tài)掌握癲癇患者信息 由醫(yī)院信息科建立神經(jīng)內(nèi)科癲癇患者信息電子錄入系統(tǒng)，出院時由?？谱o(hù)士為患者錄入基本資料、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、文化程度、職業(yè)、家庭成員、家庭住址（居住情況及居住樓層）、發(fā)作類型、發(fā)作頻率及藥物依從性情況。

1.2.2 實施家庭訪視與電話隨訪的相結(jié)合 隨訪時間是患者出院后1 周（進(jìn)行家庭訪視）、1 個月（每周電話隨訪1 次）、3 個月（每月電話隨訪2 次）、6 個月（每月電話隨訪1 次，中期家庭訪視1 次），12 個月（每兩個月電話隨訪1 次，后期家庭訪視1 次）持續(xù)12 個月隨訪。最初的家庭訪視時間是患者出院后的1 周后，訪視時間是1h。由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊1 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與?？谱o(hù)士進(jìn)行家庭訪視，訪視前先與患者或者家屬聯(lián)系，征得其同意。醫(yī)師對患者進(jìn)行體查、藥物指導(dǎo)、介紹常用抗癲癇藥物的不良反應(yīng)。護(hù)士進(jìn)行生命體征的測量、實地了解患者的居住環(huán)境、家庭的生活成員、生活方式、評估患者的心理狀況等。首次的家訪能更全面地把握患者的綜合情況，為開展更有針對性的延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。電話隨訪內(nèi)容：Duffy 等[5]對電話隨訪內(nèi)容進(jìn)行了清晰的闡明，主要包括對出院患者定期的癥狀評估、持續(xù)健康教育和情感支持三方面，每次電話隨訪15min 左右，隨訪者，細(xì)心聆聽患者反映的問題，采取開放式的談話技巧，激發(fā)患者說出自己的需求和困惑。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理主要內(nèi)容（1）實施“知信行”模式進(jìn)行健康教育：知（知識和學(xué)習(xí)）是基礎(chǔ)：通過護(hù)理人員的宣教，提高患者有興趣及主動學(xué)習(xí)疾病知識、飲食指導(dǎo)、休息與或活動、用藥護(hù)理及抗癲癇藥物的不良反應(yīng)、生活指導(dǎo)、活動安全等方面的知識。信（信念和態(tài)度）：是動力，讓患者相信要采取正確的治療方式和自我護(hù)理，才能保持或恢復(fù)原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。行(行為和行動)是目標(biāo)，讓患者自覺嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、定期復(fù)查，采取健康生活方式等行為，促成健康行為的產(chǎn)生。（2）現(xiàn)場實例指導(dǎo)：由心理科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、藥劑科醫(yī)師分別講授癲癇患者的精神心理問題、出院后癥狀管理與識別、用藥知識與注意事項等課程?，F(xiàn)場模擬演示患者癲癇發(fā)作時的應(yīng)急處理、出現(xiàn)什么情況時家屬需要及時呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院救治、怎樣避免意外傷害、關(guān)注患者心理健康等。?？谱o(hù)士現(xiàn)場解答患者問題，發(fā)放健康教育小冊子，與患者及家屬共同探討日常需解決問題，列舉治療效果較好的病例，為患者傳遞積極正面的信息。（3）建立社會支持系統(tǒng)：家庭支持是近年來普遍受到重視的一項心理與社會康復(fù)手段，內(nèi)容包括讓家屬為患者心理支持及物質(zhì)支持，指導(dǎo)家屬調(diào)動其他親友、患者的朋友、同學(xué)的關(guān)心鼓勵，建立關(guān)愛微信群，在微信群里，鼓勵大家多互動溝通、交流。定期組織癲癇患者聯(lián)誼會和活動，參加聯(lián)誼會的患者可以互相交流疾病信息，分享生活趣事、工作成功例子，增強(qiáng)人際交往能力。從而促使患者采取健康的生活態(tài)度、積極的治療心態(tài)，提高自我的護(hù)理能力及社會適應(yīng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者出院12 個月按時服藥率、規(guī)律作息、定期復(fù)診率、再次入院率、并發(fā)癥等。（2）自我護(hù)理能力測定量表（exercise of self-care agencyscale，ESCA)該量表包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識水平4 個因子，共43 個條目，總分172 分，0～57 分為低等水平，58～115 分 為 中 等 水 平，116～172 分 為 高 等 水平，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)[6]。（3）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自 評 量 表（self-rating anxiety scale，SAS）：SDS 由Zung K 于1965 年編制，量表共20 個自評項目，反映出抑郁及軀體等方面的癥狀，SDS 按癥狀出現(xiàn)的頻率分1～4 級評定，1 為“沒有或很少時間”，4 為“絕大部分或全部時間”，得分范圍為20～80 分，分值越高說明抑郁程度越嚴(yán)重。SAS 由ZungK 于1971年編制，量表共20 個自評項目，計分方法同SDS[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行處理分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癲癇患者出院后情況比較

研究組患者按時服藥、規(guī)律作息、定期復(fù)診率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者再次入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組癲癇患者出院后情況比較[n（%）]

2.2 兩組癲癇患者出院后并發(fā)癥情況比較

研究組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組癲癇患者ESCA量表評分比較

研究組患者自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平及總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癲癇患者干預(yù)前后的ESCA得分的比較（，分）

表3 兩組癲癇患者干預(yù)前后的ESCA得分的比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05

2.4 兩組癲癇患者干預(yù)前后SDS、SAS比較

干預(yù)前兩組患者SDS、SAS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4～5。

表4 兩組癲癇患者干預(yù)前后SDS比較（，分）

表4 兩組癲癇患者干預(yù)前后SDS比較（，分）

表5 兩組癲癇患者干預(yù)前后SAS比較（，分）

表5 兩組癲癇患者干預(yù)前后SAS比較（，分）

3 討論

延續(xù)護(hù)理是基于人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論之上，可以幫助患者解決出院后所碰到的護(hù)理問題，避免從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)脫節(jié)，幫助患者解決出院后護(hù)理支持不足和自我保健知識缺乏的問題[8-9]。國外在20 世紀(jì)90 年代就已經(jīng)開始了這方面的研究和探討，把護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到各個患者家庭，其內(nèi)容是具有高級實踐經(jīng)驗的護(hù)士對患者在疾病康復(fù)過程或穩(wěn)定過程中，提供家庭隨訪服務(wù)和詳細(xì)的出院后護(hù)理實施計劃[10]。

本文將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用在癲癇患者的居家照護(hù)中，結(jié)果顯示，研究組患者出院后12 個月按時服藥率、規(guī)律作息、定期復(fù)診率、再次入院率、并發(fā)癥比對照組明顯改善，說明研究組實施延續(xù)護(hù)理不僅能夠監(jiān)督患者按時按量服藥，避免自行減量、加量誘發(fā)癲癇的再次發(fā)作，而且能夠始終掌握其病情變化[11]。有助于改善照護(hù)者的照顧行為，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、掌握發(fā)作的急救處理方法，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，再次入院率。自我護(hù)理能力是指個體為維護(hù)和促進(jìn)身體健康和身心發(fā)展所學(xué)得的一種復(fù)雜能力[12]。表3 顯示，癲癇患者進(jìn)行干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)后自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平及總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果反映：患者的自我護(hù)理能力得到了提高，因為延續(xù)護(hù)理并非強(qiáng)調(diào)為出院患者提供直接而且長期的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，而是通過信息化手段、充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源，遵循循證護(hù)理原則，以患者為中心，幫助患者及照顧者提高自我護(hù)理及家庭照護(hù)的能力[13]。癲癇患者無理想的根治方法，服藥時間長，恢復(fù)時間長，任何不良刺激都可誘發(fā)，這給患者的身心健康帶來極大的傷害，導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，而這種心理狀態(tài)對疾病的康復(fù)影響很大[14]。通過延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊上門訪視及電話隨訪關(guān)注及了解患者的心理健康狀態(tài)，表4～ 5 顯示進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前兩組患者都有不同程度的抑郁焦慮的情況，可見患者的心理狀況不容忽視，通過家庭訪視和患者面對面交談，了解到患者對自己的經(jīng)濟(jì)、就業(yè)、婚戀等方面有較重的精神負(fù)擔(dān)，研究組有針對性開展精神心理健康講座，建立家庭社會支持系統(tǒng)，患者的社會支持來源主要是自己的親人和朋友，經(jīng)濟(jì)援助及精神安慰來自配偶、家人、親戚等。進(jìn)行心理干預(yù)后，研究組患者的SDS、SAS 評分較對照組明顯改善（P＜0.05），較好的改善了患者的心理狀態(tài)。延續(xù)護(hù)理不但可以掌握患者的心理動態(tài)，還可以增加患者的知識儲備，同時調(diào)動患者家屬一起參與對患者的照護(hù)，在研究中同時反映出患者及其照顧者積極參與是完成高質(zhì)量延續(xù)護(hù)理的基本要素，對患者及其照顧者加強(qiáng)健康教育，提高其參與意愿和自護(hù)能力，才能實現(xiàn)提高癲癇患者生活質(zhì)量這一目的[15-16]。

通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)能及時了解癲癇患者出院后的居家護(hù)理情況，能幫助患者及家屬解決遇到疾病的相關(guān)問題，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高對疾病的認(rèn)知水平及照護(hù)者的照護(hù)能力，改善患者的生活質(zhì)量。但在實施延續(xù)護(hù)理過程中仍存在一些問題有待改善，如何通過重視其質(zhì)量監(jiān)控來提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，如何完善加大醫(yī)生在延續(xù)護(hù)理中的參與力度等，都是值得我們進(jìn)一步探討的問題。