魏艷妮 鄒 敏

重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 405400

深靜脈穿刺置管術(shù)（cannulation of vena profunda）是臨床診療過(guò)程中常用的措施，尤其對(duì)于危重癥以及需要建立靜脈監(jiān)測(cè)通道的小兒救治來(lái)說(shuō)具有積極的意義。但是對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)對(duì)治療的依從性較差，在其清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺就存在很大的難度，如術(shù)前哭鬧、緊張、焦慮、不易與家長(zhǎng)分開(kāi)，不能積極配合等因素都會(huì)造成術(shù)后躁動(dòng)發(fā)作[1-3]。臨床上使用咪達(dá)唑侖直腸給藥或口服都會(huì)在一定程度上改善患兒緊張、焦慮的情緒，相較于靜脈和經(jīng)口服藥，經(jīng)鼻給藥可以保證藥物具有較高的生物利用度和無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，容易被患兒接受[4-5]。本研究將我院近五年收治的需要行深靜脈穿刺置管的200 例患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)鼻吸入七氟烷和咪達(dá)唑侖，觀察兩組患兒的鎮(zhèn)靜作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2013 年8 月～2018 年11 月收治的行深靜脈穿刺置管的患兒200 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各100 例，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒外周靜脈穿刺失敗或者身體狀況不允許行外周靜脈穿刺，近期未使用其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：將合并有先天性心臟病、哮喘、感冒、發(fā)燒、咳嗽，使用藥物過(guò)敏史和鼻腔黏膜損傷的患兒排除。

1.3 方法

在穿刺前所有患兒禁食8h，禁飲6h，穿刺當(dāng)日由家屬陪同患兒進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等體征和指標(biāo)，準(zhǔn)備好患兒本次需要的穿刺包。

對(duì)照組：使用鼻黏膜給藥裝置（Wolfe Tory 公司生產(chǎn)，型號(hào)：MAD100，包括尖端、管體魯爾接頭、注射器）進(jìn)行鼻腔給藥，本組患兒使用咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)，H20067041）0.02～0.05mg/kg，于兩側(cè)鼻孔噴入等量藥物。

研究組：使用麻醉機(jī)排盡呼吸囊內(nèi)的氣體，左手封閉好面罩，調(diào)整氧氣流量至2L/min，調(diào)整七氟烷（凱特力上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）刻度至8%，放開(kāi)呼吸囊至囊內(nèi)充滿氧氣、笑氣和七氟烷的混合氣體，將面罩緊扣于患兒的口鼻部，使其在10～25s 內(nèi)轉(zhuǎn)入睡眠，肩頸部放置墊子保持頭部后仰，呼吸道通暢，充分暴露穿刺部位；固定好面罩保留患兒自主呼吸，根據(jù)其在穿刺過(guò)程中的反應(yīng)調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度，穿刺前用1%利多卡因（太極西南藥業(yè)股份有限公司，H50020038）2～4mL 進(jìn)行局部麻醉，再行深靜脈穿刺置管，操作完成后關(guān)閉七氟烷，將氧氣流量調(diào)整至5L/min。

1.4 觀察指標(biāo)

在穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)患兒的心率、血氧飽和度等指標(biāo)，并記錄穿刺中出現(xiàn)的體動(dòng)反應(yīng)，分別在停藥后5、10、20、30min 時(shí)間點(diǎn)使用肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motor activity assessment scale，MAAS）[6]評(píng)估患兒的蘇醒情況；兩組患兒和家屬分離時(shí)的情緒評(píng)分采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)；兩組患兒對(duì)深靜脈穿刺的接受程度采用我院自制量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；記錄患兒穿刺置管時(shí)間、睫毛反射消失時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間以及穿刺前后發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0 對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以[n（%）]和（）表示，組間比較分別采用χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒情緒和麻醉情況比較

研究組患兒與家長(zhǎng)分離時(shí)鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分、靜脈穿刺接受程度均明顯高于對(duì)照組，睫毛反射消失時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 不同時(shí)間段兩組患兒MAAS評(píng)分比較

在麻醉后5min、10min 和20min，研究組患兒的MASS 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），30min 時(shí)兩組患兒MAAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒情緒和麻醉情況比較（）

表2 兩組患兒情緒和麻醉情況比較（）

表3 不同時(shí)間段兩組患兒MAAS評(píng)分比較情況（，分）

表3 不同時(shí)間段兩組患兒MAAS評(píng)分比較情況（，分）

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患兒吸入刺激、血壓異常、竇性心動(dòng)異常等不良反應(yīng)均明顯少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患兒惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

深靜脈穿刺置管屬于有創(chuàng)的侵入性操作，對(duì)幼齡兒童來(lái)說(shuō)會(huì)造成疼痛刺激，引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，表現(xiàn)出惡心、嘔吐、躁動(dòng)不安等應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步增加患兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。選擇安全有效的方式在穿刺過(guò)程中鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛，即可以減輕患兒的疼痛，也能在很大程度上提高穿刺的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生情況。在臨床上進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)往往竄則肌肉注射氯胺酮、水合氯醛灌腸等方案，但是隨著鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長(zhǎng)和用藥量不斷增加，會(huì)刺激患兒出現(xiàn)呼吸道不暢、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[8-10]。鼻黏膜具有豐富的毛細(xì)血管，經(jīng)鼻給藥能夠促使藥物盡快的進(jìn)入血液，同時(shí)麻醉過(guò)程無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，更易被患兒接受，因此咪達(dá)唑侖噴鼻已被廣泛用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒與家長(zhǎng)分離時(shí)鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分、靜脈穿刺接受程度均明顯高于對(duì)照組，睫毛反射消失時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間少于對(duì)照組，在麻醉后5、10 和20min，研究組患兒的MASS 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組患兒吸入刺激、血壓異常、竇性心動(dòng)異常等不良反應(yīng)均明顯少于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患兒選擇七氟烷吸入鎮(zhèn)靜，使用過(guò)程中配合笑氣具有較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)，可平穩(wěn)的誘導(dǎo)麻醉，對(duì)呼吸道產(chǎn)生的刺激反應(yīng)較少，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)，同時(shí)操作過(guò)程中保證了七氟烷流量滿刻度吸入，低流量維持吸出的方法，保證了鎮(zhèn)靜的安全性和有效性[14-15]。

綜上所述，使用七氟烷吸入麻醉可有效的改善行深靜脈穿刺置管患兒的鎮(zhèn)靜效果，減少蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，值得臨床推廣使用。