譚雪婷 林彩戰(zhàn)

廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)江 529500

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反映綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑的感染灶[1]。膿毒癥的實(shí)質(zhì)是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)[2]。其發(fā)病機(jī)制涉及到復(fù)雜的免疫功能異常、凝血功能障礙、全身炎癥反應(yīng)、組織損傷以及對(duì)病原微生物的異常反應(yīng)等多個(gè)方面，會(huì)造成機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變[3]。重癥膿毒癥是指膿毒癥伴有組織灌注不良、器官功能障礙或低血壓。在本研究中，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療措施的基礎(chǔ)上加用胸腺五肽用以改善患者免疫功能和炎性反映水平，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者消化道功能，治療后患者免疫功能和炎癥反映水平均有所改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2016年8月～2018年7月收治的重癥膿毒癥患者72 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各36 例。其中觀察組男20 例，女16 例，年齡26～60 歲，平均（41.7±10.3）歲。對(duì)照組男22 例，女14 例，年齡22～63 歲，平均（43.2±8.2）歲。所選擇的患者均符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入住 ICU 后 48h 內(nèi)死亡的患者，不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。兩組患者入住 ICU時(shí)的一般資料，包括性別、年齡、入住 ICU 時(shí)的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）、PCT值等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

兩組患者均給予重癥膿毒癥常規(guī)治療，包括使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、液體復(fù)蘇、維持水電酸堿平衡、調(diào)控血糖和呼吸機(jī)輔助治療等，并輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，24h 內(nèi)經(jīng)鼻胃腸管給予瑞先（華瑞制藥有限公司，H20040188），從 20mL/h 開始，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者胃潴留量并評(píng)估患者耐受性，連續(xù)輸注4h 后暫停1h，后逐日增加20mL/h 或依據(jù)患者耐受情況逐漸增加，最終達(dá)到維持量30mL（45kCal）/（kg·d）。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加用胸腺五肽（重慶華邦制藥有限公司，H20067158）10mg/d，靜脈注射，連續(xù)10d，對(duì)照組患者加用等量生理鹽水作為安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者用藥前及用藥14d 后的外周血IgA、IgM、IgG、WBC、CRP、PCT 的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者外周血IgA、IgM、IgG的比較

治療前，兩組患者IgA、IgM 及IgG 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 14d 后，觀察組 IgA、IgM 及 IgG 水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清 IgA、IgM及IgG水平比較（，n=36，g/L）

表2 兩組患者治療前后血清 IgA、IgM及IgG水平比較（，n=36，g/L）

2.2 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

治療前，兩組患者WBC、CRP 及PCT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 14d 后，觀察組WBC、CRP 及PCT 水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT水平比較（，n=36）

3 討論

膿毒癥是感染源引起的不可控制的全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征[5]。膿毒癥有著較高的發(fā)生率，全球范圍內(nèi)每年會(huì)出現(xiàn)超過1800 萬嚴(yán)重膿毒癥病例。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，全球每天約14 000 人死于其并發(fā)癥，且這一數(shù)字仍在不斷增長(zhǎng)[6]。盡管目前對(duì)膿毒癥采用了如有效廣譜抗生素的早期應(yīng)用，抗內(nèi)毒素治療，重組人類活化蛋白C 手段，但均未能明顯降低膿毒癥的死亡率[7]。伴有免疫力低下的患者，如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后等嚴(yán)重疾病的患者或某些慢性疾病患者，如糖尿病、白血病、再生障礙型貧血、慢性阻塞性支氣管和尿路結(jié)石等發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。膿毒癥患者可能會(huì)出現(xiàn)有發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加等SIRS 的表現(xiàn)，并且常伴有炎癥介質(zhì)增多、免疫功能紊亂和腸道細(xì)菌移位。重癥膿毒癥是指膿毒癥患者還出現(xiàn)器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓等危重情況[9]。

胸腺五肽是由精氨酸、賴氨酸、天門冬氨酸、頡氨酸、酪氨酸五種氨基酸組成的多肽，是胸腺生成素最具活性的部分，可表達(dá)胸腺生成素的基本功能，通過增加 cAMP 水平介導(dǎo)T 細(xì)胞分化，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)，調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[10]。應(yīng)用胸腺五肽可通過以下途徑恢復(fù)機(jī)體免疫功能：（1）增強(qiáng)巨噬細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌功能；（2）增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫粘附功能；（3）調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群的比例，提高輔助 T 細(xì)胞數(shù)量；（4）誘導(dǎo)、促進(jìn)T 細(xì)胞分化、增殖和成熟；（5）提高白介素 -2的產(chǎn)生水平和受體表達(dá)水平；（6）提高自然殺傷細(xì)胞活性等[11]。因此可明顯恢復(fù)和提高膿毒癥患者的細(xì)胞免疫功能。通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可使患者的腸黏膜屏障功能和腸蠕動(dòng)得到恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道激素分泌、防止腸道細(xì)菌易位，同時(shí)可以加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，使肝臟血流增加，增強(qiáng)肝臟功能[12]。因此，胸腺五肽聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥膿毒癥患者可有效改善患者機(jī)體功能恢復(fù)。

IgA、IgM 和 IgG 是參與體液免疫的免疫球蛋白，具有增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，降低病原體感染宿主的能力，中和毒素等作用[13]。可用于反映患者免疫功能強(qiáng)弱。本研究中，治療14d 后，觀察組IgA、IgM 及IgG 水平均明顯高于對(duì)照組，治療后觀察組患者免疫功能強(qiáng)于對(duì)照組。CRP 是血漿中在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)具有激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬的蛋白質(zhì)，具有清除病原體和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞的功能。是體內(nèi)細(xì)菌感染、急性損傷和炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物[14]。PCT 是一種發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)濃度迅速增高且與感染程度呈正相關(guān)，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度的物質(zhì)。細(xì)菌的種類、感染器官的大小和類型、免疫反應(yīng)的狀況和炎癥的程度都可以影響降鈣素原水平[15]?？捎糜诜从郴颊哐装Y反應(yīng)水平。本研究中治療14d 后，觀察組WBC、CRP、PCT 水平均明顯低于對(duì)照組，治療后觀察組患者炎癥反應(yīng)水平比對(duì)照組要好。

隨著抗生素耐藥率的不斷上升，加強(qiáng)自身的免疫力，特別是對(duì)于 ICU 內(nèi)的危重病患者已成為一個(gè)重要的問題。因此除了常規(guī)的治療方案之外，利用胸腺五肽恢復(fù)機(jī)體的免疫功能、利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道功能，并促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、吸收、分泌、屏障、免疫等功能可以幫助患者恢復(fù)免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)水平。

綜上所述，胸腺五肽聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重癥膿毒癥患者免疫功能并減輕炎癥反映水平。