陳炎琴

廣東省五華縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，廣東五華 514400

研究表明，高血壓是導致腦卒中、冠心病、腎功能衰竭的主要危險因素。60%的老年高血壓患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓（ISH）[1-2]，ISH 能增加心血管疾病的危險性[3]。調(diào)查顯示，心腦血管事件的發(fā)生與血壓控制效果有關[4-5]，頑固性高血壓，指聯(lián)合應用三種以上不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍≥140/90mmHg，頑固性高血壓可引起并發(fā)癥發(fā)生風險增加[6]。硝苯地平控釋片為長效鈣離子阻滯劑，降壓效果較好，尤適于合并冠心病、心力衰竭和慢性腎病者。氯沙坦鉀氫氯噻嗪是一種ARB 與利尿劑組合的復方制劑，服用簡便，治療依從性高。為探討兩者聯(lián)用的降壓效果和不良反應，本研究采用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯(lián)用，治療老年頑固性ISH，評價其療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月于我院心內(nèi)科就診的老年頑固性ISH 114 例，隨機分為A、B、C 三組，每組38 例。A 組男19 例，女19 例，年齡61～80 歲，平均（66.0±5.8）歲，病程3～10年，平均（6.12±3.05）年，其中高血壓2 級17 例，高血壓3級21例；B組男20例，女18 例，年 齡60～81 歲，平均（65.9±6.0）歲，病程3～11 年，平均（6.69±3.54）年，其中高血壓2 級16 例，高血壓3 級22 例；C 組男19 例，女19 例，年齡62～81歲，平 均（66.4±5.9）歲，病 程2～10 年，平 均（6.35±3.32）年，其中高血壓2 級18 例，高血壓3級20 例。三組患者各項臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。納入標準：年齡≥60 歲，SBP ≥140mm Hg，DBP ＜90mm Hg，簽署知情同意書。排除標準：（1）肝、腎、自身免疫性疾?。唬?）繼發(fā)性高血壓；（3）白大衣性頑固性高血壓。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

治療前所有患者其他降壓藥停用1 周以上。A組服用硝苯地平控釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130115，規(guī) 格30mg×7 片/ 盒）30mg/d，B 組 服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片[杭州默沙東制藥有限公司，J20080035，規(guī) 格（50mg+12.5mg）×7 片/ 盒]50mg+12.5mg/d，C 組硝苯地平控釋片（30mg/d）聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片[（50mg+12.5mg）/d]，連續(xù)服藥3 個月，同時生活方式干預。

1.3 觀察指標

用水銀血壓計統(tǒng)一測量右上肢血壓，連續(xù)測量3 次，取均值。禁食12h 后清晨空腹抽靜脈血，測定血尿素氮、肌酐、血清胱抑素C（Cys C）（日立7170A 型全自動生化分析儀），尿微量白蛋白（mALB）采用化學發(fā)光法，留取24h 尿，測量尿量，取5mL 送檢。記錄不良反應：惡心、便秘、心悸、頭痛、頭暈、水腫、咳嗽、乏力等。

1.4 療效判定

參照《中國高血壓防治指南》：（1）顯效：收縮壓達到正常范圍且下降≥20mm Hg，或收縮壓雖未正常但下降≥30mm Hg；（2）有效：收縮壓達到正常范圍且下降10～19 mm Hg，或收縮壓雖未正常但下降20～29mm Hg；（3）無效：未達到以上標準[7]?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

C 組患者治療后血壓較A 組和B 組明顯下降，C組顯效率、總有效率均高于A組和B組（P均＜0.05），A 組和B 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后腎功能指標比較

與治療前相比，三組治療后eGFR 升高，B 組、C 組mALB、CysC 下降（P均＜0.05）。治療后比較，B 組和C 組較A 組eGFR 升高，mALB、CysC 下降（P均＜0.05）；C 組較B 組eGFR 升高（P＜0.05）；C 組與B 組比較，mALB、CysC 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但各組治療后尿素氮、肌酐均有下降。見表2。

2.3 不良反應發(fā)生率比較

A 組水腫4 例，頭痛2 例，便秘1 例，頭暈2 例，B 組水腫4 例，頭痛1 例，頭暈1 例，惡心1 例，C 組水腫3 例，頭痛1 例，頭暈1 例，乏力1 例，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

老年ISH 的主要特點表現(xiàn)為收縮壓增高、舒張壓下降以及脈壓增大，血管阻力較高，常伴有左心室肥厚，冠狀動脈硬化、冠狀動脈儲備降低，這些因素與心血管疾病密切相關，具有明顯的臨床風險。老年頑固性ISH 發(fā)病機制較復雜，目前尚未闡明，缺乏確切的藥物治療方案[8-9]，增加老年人心腦血管疾病的發(fā)生率、致殘率和死亡率，使得發(fā)生心肌梗死、腦梗死的風險增加2～3 倍[10]，危害性較大。越來越多文獻證實，頑固性高血壓的血壓控制情況與腎臟病變的進展密切相關，高血壓病程長、控制不理想的患者常發(fā)生腎功能不全，后者又影響血壓的控制[7，11]。

表2 三組患者治療前后腎功能指標比較（）

表2 三組患者治療前后腎功能指標比較（）

注：mALB：尿微量白蛋白；eGFR：腎小球濾過率；CysC：胱抑素C；與治療前相比，*P ＜0.05；與A 組治療后比較，#P ＜0.05；與B 組治療后比較，@P ＜0.05

本研究表明，聯(lián)合應用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪后，C 組顯效率、總有效率均高于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學意義，說明兩者聯(lián)合應用較單藥治療降壓效果更顯著。有研究顯示，硝苯地平控釋片調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流，降低小動脈平滑肌張力，對頑固性ISH 降壓效果穩(wěn)定、持續(xù)[7，12-13]。氯沙坦鉀氫氯噻嗪是ARB 與利尿劑的復合制劑，氯沙坦鉀能夠阻斷RAS 系統(tǒng)，抑制醛固酮系統(tǒng)，抑制血管收縮，達到血管重塑和改善心室的作用；利尿劑氫氯噻嗪增加ARB 的降壓速度和降壓幅度，使降壓效果增加[14]，腎功能損傷改善，有助于調(diào)節(jié)代謝與潴留，降低容量負荷和外周循環(huán)阻力，同時改善代謝，穩(wěn)定交感神經(jīng)系統(tǒng)，降壓的同時有助于減輕高血壓所致腎靶器官損傷，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，還有腎臟保護作用。

尿素氮和肌酐為臨床常用的腎功能檢測指標，但易受血脂及代謝水平等因素的影響。在已有腎實質(zhì)性損傷而eGFR 尚處于正常水平時尿素氮和肌酐可不增高，只有在腎臟功能嚴重受損時尿素氮和肌酐才出現(xiàn)異常升高，此時腎臟損傷已明顯加劇，因此，它不是診斷腎損傷的敏感指標。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C、mALB 是反映腎臟早期損害的敏感指標，輕度腎功能損傷即可高于正常，CysC 可更好地反應不同程度腎功能損害時腎小球濾過功能變化，eGFR 是反映腎臟整體功能的最重要指標，出現(xiàn)腎功能損害時會有不同程度的下降。本研究采用尿素氮、肌酐、Cys-C、mALB 和eGFR 這5 個指標來綜合評價腎功能，能較全面的反應腎臟功能變化[15]。本研究中，與治療前相比，三組治療后eGFR升高，血壓下降，B 組、C 組mALB、CysC 亦下降，差異有統(tǒng)計學意義，表明硝苯地平控釋片與氯沙坦鉀氫氯噻嗪無論是單藥還是聯(lián)合治療均能明顯降低血壓，改善腎功能，其中氯沙坦鉀氫氯噻嗪的腎臟保護作用效果更好，可能與氯沙坦鉀氫氯噻嗪阻斷RAS 系統(tǒng)，抑制醛固酮系統(tǒng)有關。治療后比較，B組較A 組eGFR 升高，mALB、CysC 下降，差異有統(tǒng)計學意義，這進一步證實氯沙坦鉀氫氯噻嗪保護腎臟方面效果更好。C 組較A 組和B 組eGFR 升高，C 組顯效率、總有效率均高于A 組和B 組，說明聯(lián)合應用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪，與單藥治療相比，不僅血壓明顯下降，腎功能亦明顯改善。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明eGFR、mALB、CysC 與尿素氮、肌酐相比，是反應腎功能更敏感的指標，與既往研究一致。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較雖無統(tǒng)計學意義，但各組治療后尿素氮、肌酐均有下降，這也說明了三組腎臟功能得到改善。三組不良反應發(fā)生率無差異，證實聯(lián)合用藥安全性高，不增加不良反應，又能顯著降壓，保護腎功能，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，與單藥治療相比，硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯(lián)合治療老年頑固性ISH 療效好、安全性高，能平穩(wěn)控制血壓，改善腎功能，可在臨床推廣應用。