郭梓耘 江布英 雷 嘉 郭 毅 羅業(yè)琳 黃宇璐 黃德萍

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院婦科，廣西梧州 543002

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升且年輕化的趨勢。而局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）是指具有不良愈后因素的高危型宮頸癌，廣義范圍包括宮頸癌IB2～ IVA 期，狹義范圍則指局部腫瘤≥4cm的Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌。該類型特點(diǎn)是局部腫瘤體積大，多有宮頸深肌層浸潤，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，直接手術(shù)難度大且并發(fā)癥增加。術(shù)前治療局部晚期宮頸癌的目的是為了獲得更佳的手術(shù)效果[1]。新輔助化療無需特殊裝備，適合基層無放射條件的醫(yī)院開展工作，同時(shí)可避免年輕患者接觸放射線，減少對(duì)卵巢功能的損傷。術(shù)中通過對(duì)卵巢移位也能避免術(shù)后補(bǔ)充放療對(duì)卵巢的破壞，可有效提高年輕患者治療后的生活質(zhì)量[2]。為此，本研究將術(shù)前新輔助化療應(yīng)用于局部晚期宮頸癌患者中，并以傳統(tǒng)的術(shù)前后裝放療作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院2010 年1 月～ 2015 年12 月收治的行新輔助化療的LACC 患者60 例作為觀察組，年齡28～65 歲，平均年齡（45.2±3.7）歲；臨床分期：按照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)：IB2期40 例，IIA 期20 例。病理類型：鱗癌47例，腺癌10 例，腺鱗癌3 例。選取同期于廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院術(shù)前行后裝放射治療宮頸癌患者30 例為對(duì)照組，患者年齡32～68 歲，平均（46.0±3.8）歲；臨床分期：按照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)：IB2期23 例，IIA 期7 例；病理類型：鱗癌21 例，腺癌9 例。兩組患者平均年齡、組織病理學(xué)分類及臨床分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有分組研究價(jià)值。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組30 例治療方法：宮頸癌術(shù)前后裝放療。觀察組60 例治療方法：宮頸癌術(shù)前新輔助化療。手術(shù)采用方法：腹式廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（年輕患者術(shù)中行雙側(cè)卵巢移位術(shù)）具體操作步驟：觀察組采用新輔助化療。化療方案：順鉑60～75mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，療程為21d，1～2 療程，化療結(jié)束后2～3 周手術(shù)；對(duì)照組采用腔內(nèi)后裝放療（192Ir），腫瘤邊緣或穹窿部，劑量7～8Gy，1 次/周，2～3 周后完成，10～14d 予手術(shù)治療。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組治療總有效率；（2）兩組術(shù)后宮頸深間質(zhì)浸潤發(fā)生率；（3）兩組脈管癌栓發(fā)生率；（4）兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率；（5）兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)體瘤療效判斷參考世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為3 個(gè)等級(jí)：（1）完全緩解（complete response，CR）指腫瘤完全消失；（2）部分緩解（partial remission，PR）指腫瘤縮小50%以上；（3）穩(wěn)定（stabledisease，SD）指腫瘤縮小不足30%或腫瘤增大不超過20%；（4）進(jìn)展（progression disease，PD）指腫瘤增大超過20%。治療總有效率=（CR例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%，患者腫瘤體積縮小即表示治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所有結(jié)果數(shù)據(jù)均由2 名實(shí)驗(yàn)員交叉記錄并校驗(yàn)，數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS16.0 for Windows7 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以% 表示，兩組治療總有效率、術(shù)后宮頸深間質(zhì)浸潤發(fā)生率、脈管癌栓發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較均采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

經(jīng)新輔助化療后，觀察組腫瘤最大橫徑由化療前的（4.47±0.32）cm 縮小為化療后的（3.07±0.21）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.3325，P＜0.05）。觀察組完全緩解15 例，部分緩解32 例，穩(wěn)定13 例，進(jìn)展0 例；對(duì)照組完全緩解21 例，部分緩解8 例，穩(wěn)定1 例。觀察組治療總有效率為78.33%，對(duì)照組為96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組副反應(yīng)及安全性比較

觀察組在新輔助化療過程中，主要副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，分別為10 例，7 例，各占16.67%和11.67%；對(duì)照組主要副反應(yīng)為骨髓抑制，為2 例，占6.67%，給予積極對(duì)癥治療3～5d 后，均明顯好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)后宮頸深間質(zhì)浸潤發(fā)生率、脈管癌栓發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后宮頸深間質(zhì)浸潤發(fā)生率、脈管癌栓發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

宮頸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一，在28～65 歲的任何年齡階段均可發(fā)病，其發(fā)病率及病死率常年居高不下，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。隨著全球經(jīng)濟(jì)水平的不斷上升，我國現(xiàn)代化進(jìn)程逐漸加快，人們的生活方式及社會(huì)心理等方面發(fā)生著巨大變化，多種因素的共同作用使得宮頸癌的發(fā)病群體趨于年輕化[6-7]。而隨著數(shù)十年來世界各國醫(yī)學(xué)專家在宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查領(lǐng)域的一系列重大研究突破，宮頸癌的早期臨床診斷和治療已不再成為技術(shù)難題，宮頸癌的發(fā)病率及病死率較數(shù)十年前顯著降低，但仍居于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第一位[8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，近年來宮頸癌全球病死率高達(dá)40%左右，而每年新發(fā)病例為50 萬左右。

宮頸癌的傳統(tǒng)治療方法主要為手術(shù)治療+放射治療[10]。據(jù)大量文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，以病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤分期為≤IIA 期的患者主要治療方法為手術(shù)切除，并于術(shù)后輔以放射治療；腫瘤分期為≥IIB 期的患者由于癌細(xì)胞已向鄰近組織大量浸潤或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般不考慮手術(shù)切除，主要治療方法為放射治療。LACC 有廣義和狹義之分，前者主要是指宮頸癌臨床分期為IB2～ⅣA 期，后者則是指早期宮頸癌，且病灶范圍超過4cm。由于多數(shù)LACC 的瘤體較大，且多累及宮頸深肌層，或者有侵犯鄰近組織浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象。直接傳統(tǒng)手術(shù)治療難度極高，且無法達(dá)到滿意切除病灶及宮旁組織的目的，因此臨床不直接手術(shù)[13-15]。而放射治療作為惡性腫瘤最常見的治療方法之一，其治療上的不足之處導(dǎo)致其在LACC 的臨床應(yīng)用中受到明顯限制。一方面在于放療對(duì)于LACC 患者而言具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，常見為卵巢、陰道、直腸、膀胱等鄰近器官損傷，導(dǎo)致患者性激素的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)過程發(fā)生紊亂，排尿、排便等功能出現(xiàn)障礙[16]。另一方面，放療對(duì)于LACC 來說復(fù)發(fā)率較高，據(jù)相關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)[17]在20%～70%不等，而患者5 年生存率僅為50%，較新輔助化療顯著降低，以上2 種因素導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[18-19]。

本文所采用的新輔助化療是在LACC 患者術(shù)前病灶循環(huán)系統(tǒng)完好的基礎(chǔ)上實(shí)施的化療，是一種臨床廣泛應(yīng)用的新型化療方式，于上世紀(jì)80 年代初期由法國學(xué)者Frel 率先提出并使用[20]。新輔助化療的出現(xiàn)不僅顛覆了此前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的宮頸癌不宜積極化療的認(rèn)知偏見，且以順鉑為主的化療方案相繼應(yīng)用于宮頸癌的臨床治療。近年來，新輔助化療在乳腺癌、消化道惡性腫瘤、骨肉瘤等腫瘤患者放療或手術(shù)前的治療中應(yīng)用廣泛，用于縮小腫瘤病灶，尤其對(duì)微小病灶的殺滅效果顯著，同時(shí)可提高放療的敏感性，療效肯定，為上述惡性腫瘤綜合治療的重要環(huán)節(jié)[21]。目前臨床常用的抗腫瘤化療藥物主要有順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）等鉑類化療藥物及紫杉醇（TAX）、長春新堿（VCR）、吉西他濱（GEM）、博萊霉素（BLM）、5 氟尿嘧啶（5-FU）、絲裂霉素（MMC）、異環(huán)磷酰胺（IFO）等，因單一用藥效果不佳，以上化療藥物常兩種或兩種以上聯(lián)合應(yīng)用。其中常以鉑類作為各種方案的基礎(chǔ)抗癌藥物，臨床總有效率可高達(dá)90%以上，其中CR 率高達(dá)30.1%[22]。本文以廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院2010年1 月～2015 年12 月收治的行新輔助化療的LACC 患者60 例作為觀察組，以同期我院術(shù)前行后裝放射治療宮頸癌患者30 例為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示，經(jīng)新輔助化療后，觀察組腫瘤最大橫徑由化療前的（4.47±0.32）cm 縮小為化療后的（3.07±0.21）cm，總有效率為78.33%，對(duì)照組為96.67%。該研究表明LACC 行術(shù)前新輔助化療具有顯著的臨床療效。另一研究結(jié)果顯示，在新輔助化療過程中，主要副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，給予積極對(duì)癥治療3～5d 后，均明顯好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)后宮頸深間質(zhì)浸潤發(fā)生率、脈管癌栓發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比上述2 種術(shù)前治療方法對(duì)縮減腫瘤體積有不同效果，但對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后病理得影響都無顯著差異。表明術(shù)前新輔助化療對(duì)于LACC 患者而言，可有效提高其治療后的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，且治療過程中不良反應(yīng)少，安全性高，以上結(jié)果均表明術(shù)前新輔助化療在LACC 人群中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為LACC 的理想治療方法。

新輔助化療可避免年輕患者接觸放射線，減少對(duì)卵巢功能的損傷，術(shù)中通過對(duì)卵巢移位也能避免術(shù)后補(bǔ)充放療對(duì)卵巢的破壞。術(shù)前治療LACC 的目的是為了縮小腫瘤體積，獲得更佳的手術(shù)效果[23]。新輔助化療無需特殊裝備，尤其適合基層無放射條件的醫(yī)院開展工作。新輔助化療常見給藥途徑包括以下2 種：（1）局部動(dòng)脈化療；（2）全身靜脈化療。臨床LACC 治療中以后者居多，除了較高的安全性以外，與前者相比，具有技術(shù)性低、簡便易操作、耗材少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等顯著優(yōu)勢。此外，病灶部位良好的血供條件不僅極大地保證了化療藥物的有效吸收和利用，對(duì)術(shù)前癌腫的縮小起到關(guān)鍵作用，提高了手術(shù)治療的成功率，同時(shí)在抑制癌細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散、降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面發(fā)揮著重要作用[24-25]。

綜上所述，LACC 行術(shù)前新輔助化療臨床療效顯著，可有效提高年輕患者治療后的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，且治療過程中不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。