茆 靜 朱宏英△ 杜合娟 王忠夏

1.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院超聲科 (江蘇 無(wú)錫, 214000) 2.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院傳染科 3.南京鼓樓醫(yī)院普外科

超聲檢查是公認(rèn)的肝癌首選篩查方法，但對(duì)于肝硬化背景下局灶性病變，特別是慢性乙型肝炎、丙型肝炎及肝炎后肝硬化背景下的肝癌高危人群肝內(nèi)局灶性病變的聲像圖常不典型，不利于患者的早期診斷，限制了對(duì)微小病變的檢出和診斷[1, 2]。近年來(lái)應(yīng)用造影劑聲諾維(SonoVue)及實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像技術(shù) (CnTI)下的超聲造影諧波成像技術(shù)對(duì)肝腫瘤的研究已有報(bào)道[3]，結(jié)果證實(shí)超聲造影可檢測(cè)到肝腫瘤微血管信號(hào)，顯示肝內(nèi)病灶不同時(shí)相的灌注特征。我們通過(guò)常規(guī)超聲和超聲造影定期對(duì)肝癌高?；颊哌M(jìn)行檢查和跟蹤，分析肝硬化背景下≤2.0cm 微小肝癌的影像，研究超聲造影與常規(guī)超聲在早期診斷微小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2018年9月在我院長(zhǎng)期隨診的慢性乙型肝炎或丙型肝炎以及肝炎后肝硬化的慢性肝病患者，通過(guò)超聲進(jìn)行篩查，選擇肝內(nèi)可疑微小病灶、肝硬化伴肝內(nèi)有占位性病變的但不能定性、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)占位病變而肝癌聯(lián)合物指標(biāo)檢查標(biāo)志物異常以及慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎伴不同程度肝功能損害的患者定為肝癌高危患者[4]，共檢出185例。其中男116例，女69例，年齡31～78歲，平均年齡(48.3±10.1)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲超聲診斷儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn))及實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像技術(shù)(CnTI)，凸陣式探頭，探頭平率設(shè)置為1～5MHz。選擇意大利B racco公司生產(chǎn)的超聲造影劑 Sono Vue，檢查前經(jīng)肘靜脈穿刺置入套管針，隨后快速注入2.4mL造影劑，并以5 mL生理鹽水沖洗套管針。先常規(guī)超聲掃查肝，選擇顯示病灶的最佳切片，然后啟動(dòng) CnTI技術(shù)，機(jī)械指數(shù)范圍設(shè)置為不超過(guò)0.05，注入造影劑后實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化，囑咐患者屏氣并固定探頭，確保捕捉微小病灶的時(shí)相，在獲得實(shí)質(zhì)期有意義的時(shí)相后，迅速掃查全肝以便能夠及時(shí)的找到造影消退時(shí)呈弱回聲的新病灶，選擇造影5min后再次追加造影以便更好的觀察新生病灶及顯像不充分區(qū)域的微小灶全時(shí)相。

1.3 影像評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富超聲醫(yī)師擔(dān)任造影前超聲評(píng)分及造影掃查，每例患者均閱讀錄像2～3次，準(zhǔn)確記錄各灌注時(shí)相及消退時(shí)間，根據(jù)造影時(shí)相的規(guī)律，將肝超聲造影的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程分為動(dòng)脈期(15～30 s)、門(mén)脈期(31～120 s)及延遲期(超過(guò)121 s)，將動(dòng)脈期病灶均勻或不均勻高增強(qiáng)，門(mén)靜脈期或延遲期消退為低回聲定為“快進(jìn)快出”，將動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，門(mén)靜脈期或延遲期消退不明顯定為“快進(jìn)同出”，肝內(nèi)病灶區(qū)慢于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，門(mén)脈期與延遲期呈等回聲且與肝實(shí)質(zhì)同步減退，定為“慢進(jìn)同出”， 參考陳敏華等的報(bào)道，“快進(jìn)快出”提示為惡性，“快進(jìn)同出”提示為惡性或可疑惡性， “慢進(jìn)同出”提示為肝良性結(jié)節(jié)[5]。提示有高度惡性傾向的病灶行手術(shù)切除并取病理組織，難以確定良惡性的病灶行組織學(xué)穿刺活檢。

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)2001年制定的標(biāo)準(zhǔn)，將直徑不超過(guò)2 cm的病灶稱為微小肝癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，不同組間總體比較采用多因素方差分析及非參數(shù)秩和檢驗(yàn) (Kruskal-WallisHtest)，組間兩兩比較采用LSD法及MannWhitney檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 185例肝癌高?；颊呓?jīng)超聲診斷共發(fā)現(xiàn)24例(24灶)微小肝癌患者，其中男16例，女8例，年齡38～77歲，平均年齡(49.6±9.8)歲，經(jīng)術(shù)后及病理證實(shí)均微小肝癌患者。

2.2 不同分化及組織類(lèi)型病灶與造影時(shí)間 超聲造影后24例微小肝癌患者不同分化及組織類(lèi)型的造影增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)峰值時(shí)間、消退時(shí)間的記錄,見(jiàn)表1。

表1 不同分化及組織類(lèi)型病灶與造影時(shí)間比較

與中度分化肝癌相比，△P<0.05；與高度分化癌相比，*P<0.05

2.3 肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn) 24例微小肝癌患者18例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式(占75.0%)(見(jiàn)圖1)，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)其中15灶為中度分化癌，2灶為高度分化癌，1灶為透明細(xì)胞癌，6例表現(xiàn)為“快進(jìn)同出”增強(qiáng)模式(占25.0%)(見(jiàn)圖2)，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)其中5灶為高度分化癌，1灶為透明細(xì)胞癌。

圖1 中度分化癌超聲影像圖情況

男，51歲，慢性乙型病毒性肝炎患者，典型“快進(jìn)快出”模式。a為常規(guī)超聲，顯示低回聲結(jié)節(jié)；b超聲造影顯示結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期增強(qiáng),c顯示增強(qiáng)的結(jié)節(jié)在注射造影劑在靜脈期消退，呈低回聲。

圖2 高分化癌超聲影像圖情況

男，64歲，慢性乙型病毒性肝炎患者典型“快進(jìn)快出”模式，病史超過(guò)20年，a顯示常規(guī)超聲表現(xiàn)為肝右葉低回聲病變；b超聲造影可見(jiàn)動(dòng)脈期增強(qiáng)，c 90s時(shí)仍顯示為等回聲。

3 討論

肝癌早期起病隱匿，特別是直徑<2cm的微小病灶，臨床缺乏特異性癥狀[6, 7]，新型超聲造影劑 SonoVone配合低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)可連續(xù)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察組織的灌注過(guò)程，可實(shí)質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)，是為數(shù)不多的能夠提前對(duì)肝局灶性病變有鑒別能力的一項(xiàng)診斷技術(shù)[8, 9]。我們選擇使用超聲造影分辨肝癌高?；颊呔衷钚晕⑿〔∽兂曈跋駥W(xué)特點(diǎn)，以期為臨床診斷肝內(nèi)占位性病變的良惡性提供一定的依據(jù)。

一般認(rèn)為肝癌發(fā)生、發(fā)展總是伴隨著血流動(dòng)力學(xué)的變化，常由不典型的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血逐漸轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈供血為主的肝癌，而超過(guò)80%肝周?chē)鷮?shí)質(zhì)由門(mén)脈供血[10, 11]，注入造影劑后肝癌表現(xiàn)為早期動(dòng)脈期瘤體完全增強(qiáng)，門(mén)脈期呈等回聲或低回聲，腫瘤造影劑迅速廓清，即“快進(jìn)快出 ” 型，這與增強(qiáng)CT的表現(xiàn)類(lèi)似，動(dòng)脈相造影劑快速進(jìn)入肝癌的微血管使腫瘤快速整體增強(qiáng)，因形成的是動(dòng)脈瘺，門(mén)脈相快速消退呈低回聲[3, 12]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示24例微小肝癌患者中18例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式，6例表現(xiàn)為“快進(jìn)同出”增強(qiáng)模式，實(shí)質(zhì)相仍為等增強(qiáng)，提示可能微小肝癌的血供不同于典型肝癌，其不僅接受滋養(yǎng)動(dòng)脈還接受門(mén)脈供血。此外微小肝癌的瘤內(nèi)血供類(lèi)型還與瘤體分化程度密切相關(guān)，分化程度較高的肝癌，造影增強(qiáng)模式多為“快進(jìn)同出”型，本次試驗(yàn)結(jié)果顯示透明細(xì)胞癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間明顯遲于中度分化癌及高度分化癌，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高度分化癌的開(kāi)始消退時(shí)間明顯遲于中度分化癌，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲造影表現(xiàn)出“快進(jìn)同出”型的6例患者經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)其中5灶為高度分化癌，提示高分化肝癌的流入血管包括門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，造成肝癌超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)同出”的主要原因是門(mén)脈相腫瘤持續(xù)接受造影劑灌注，臨床上充分認(rèn)識(shí)這一特點(diǎn)有助于提高鑒別診斷。

超聲造影的局限性尚需重視，一旦患者腫瘤血供較少或動(dòng)脈期增強(qiáng)短暫，快速即進(jìn)入實(shí)質(zhì)期時(shí)，超聲造影易出現(xiàn)漏診，尤其是肝臟外的微小癌灶易受氣體影響使常規(guī)超聲不能顯示，而此時(shí)超聲造影亦容易引起漏診，此時(shí)就需要通過(guò)CT診斷發(fā)現(xiàn)意外的微小強(qiáng)化灶[13, 14]。有關(guān)文獻(xiàn)[15]指出超聲造影、CT、穿刺活檢相結(jié)合的診斷，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有助于微小癌灶的早期檢出，后續(xù)研究中筆者將進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)比研究。

總之，初步的試驗(yàn)研究結(jié)果顯示超聲造影可觀察到微小肝癌患者腫瘤內(nèi)的血流灌注過(guò)程，顯示不同分化程度的肝腫瘤增強(qiáng)方式及灌注特點(diǎn)，有助于提高肝硬化背景下微小肝癌的診斷率，可拓展臨床超聲診斷范圍及應(yīng)用潛力。