高 娟，閔莊艷

（云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

圍生期心肌?。≒PCM）是一種原因不明的擴(kuò)張型心肌病，發(fā)病于懷孕的最后1月至分娩后的5月且無心臟病史的孕婦[1]。表現(xiàn)為心室收縮功能降低，左室射血分?jǐn)?shù)降低，心臟擴(kuò)大，心力衰竭：如陣發(fā)性呼吸困難嚴(yán)重者呈端坐臥位、肝臟腫大、腹脹、全身水腫，也可能存在心律異常、栓塞等。發(fā)病率在1/1300～1/1500之間，死亡率約為18%～56%[2]。我科以集束化護(hù)理干預(yù)為理論基礎(chǔ)，對患者實(shí)施進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)措施，探討對患者并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、平均住院日的影響，內(nèi)容如下。

資料及方法一、一般資料 收集我科自2018年4月-2019年4月收住的因圍生期心肌病入院的產(chǎn)后患者42名，隨機(jī)分為觀察組和對照組各21名，所有患者均排除其他原因引起的心衰，經(jīng)心臟彩超檢查結(jié)果與心力衰竭是一致的：心臟擴(kuò)張和肌壁變薄、射血分?jǐn)?shù)降低。同時取得患者及家屬的同意，組間患者原始數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

二、護(hù)理方法 對照組采用心衰的常規(guī)護(hù)理方法。觀察組將集束化護(hù)理管理措施與對照組心衰常規(guī)護(hù)理措施相結(jié)合，在實(shí)施集束化方案前先確立護(hù)士培訓(xùn)方案，繼而培訓(xùn)考核，確保參加的護(hù)士能掌握更新的內(nèi)容以及實(shí)施集束化護(hù)理管理意義。具體的措施如下:

1．心衰的護(hù)理 心衰表現(xiàn)是由于左室收縮功能降低造成的心力衰竭。最常見癥狀是陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者呈端坐臥位、頸靜脈怒張、疲勞、水腫等。血壓往往正?；蚪档停Ｒ娪行膭舆^速。通常藥物治療是心衰治療的基礎(chǔ)，在治療過程中護(hù)理人員要密切觀察患者體重、出入量變化、有無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、使用洋地黃類藥物監(jiān)測心律與心率的改變、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑要注意觀察血壓情況，用藥后各心衰癥狀改善的情況；避免各種應(yīng)激狀態(tài)，做好心衰的教育和運(yùn)動指導(dǎo)。

2．預(yù)防和治療栓塞 心臟病患者因分娩后疲憊、傷口疼痛等導(dǎo)致長時間臥床，血液緩慢淤滯在靜脈中，易引起血栓形成。臨床護(hù)理工作中要經(jīng)常觀察下肢皮溫及足背動脈搏動情況，每天在相同時間監(jiān)測相同位置雙腿的周脛大小以及是否脹疼，做好記錄，進(jìn)行對比，應(yīng)耐心傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生反饋，心臟功能允許的條件下，鼓勵盡早下床活動。對于服用抗凝劑的要注意密切監(jiān)測有無晚期產(chǎn)后出血、有無胃腸道出血、皮膚黏膜、皮下出血或血腫的形成等。

3．產(chǎn)后回乳 心功能I-II級的，病情平穩(wěn)的產(chǎn)婦可以哺乳，III級以上的產(chǎn)婦要適時回乳。住院期間由于用藥原因暫時不能哺乳的，要指導(dǎo)并協(xié)助其定時擠奶。對于禁止哺乳的產(chǎn)婦，要采取回乳治療，護(hù)士要觀察回乳的情況，有無發(fā)熱、乳房觸痛、硬結(jié)等情況，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生或避免因感染加重心衰。

4．防治感染 PPCM產(chǎn)婦易并發(fā)呼吸道感染而又加重心肌耗氧，加劇心功能不全，因而，預(yù)防呼吸道感染是防止產(chǎn)后心衰發(fā)生的重要舉措。提供良好休息環(huán)境，保持床單元的整潔、干燥。及時更換產(chǎn)婦出汗的衣物，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，仔細(xì)評估會陰部傷口有無滲出、水腫，保證每日擦洗2次，水腫者應(yīng)每天使用50%Mgso4濕熱敷2次。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用縮宮素，注意觀察并記錄惡露的顏色、氣味及量，認(rèn)真評估子宮復(fù)舊情況、膀胱充盈程度，如果發(fā)現(xiàn)異常及時排空膀胱，按摩腹部，如惡露有異味表明有感染的可能，應(yīng)給予抗感染治療。產(chǎn)婦膀胱易膨脹，故發(fā)生尿路感染的幾率相對正常人來說要高，所以護(hù)理人員要指導(dǎo)產(chǎn)婦穿棉質(zhì)內(nèi)褲，每3～4h排尿1次，協(xié)助產(chǎn)婦正確做好會陰護(hù)理，以防尿路感染。如果有尿頻、尿急等尿路感染的癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療及處理。指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)吃低能量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽和富含礦物質(zhì)的食物，重度心衰每日限鹽1g，中度3g，輕度5g，適當(dāng)控制飲水量[3]。

表1 2組病人滿意度調(diào)查表

5．心理護(hù)理 由于患者及家屬對疾病本身或者是對疾病能否治愈的不了解，從而使得他們感到緊張、焦慮甚至于恐懼。另外，母嬰分離使母親更加擔(dān)心寶寶，同時降低了產(chǎn)婦對勝任母親角色的自我效能感使其產(chǎn)生自責(zé)心理，護(hù)理人員對產(chǎn)婦進(jìn)行心理溝通，講解病情，幫助產(chǎn)婦樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少對患者的各種不良刺激，鼓勵家屬多陪伴、多關(guān)心產(chǎn)婦，可以給產(chǎn)婦看一些寶寶的照片及視頻等，在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行母嬰接觸。

6．活動與休息 產(chǎn)褥期活動與休息情況應(yīng)根據(jù)心功能來決定，要逐漸增加運(yùn)動時間、量及強(qiáng)度。一般心功能是III及以上的急性期患者應(yīng)半臥位臥休息，II級及以下的患者可在床旁、病房內(nèi)適當(dāng)活動，指導(dǎo)其根據(jù)心率來調(diào)整活動量，出現(xiàn)癥狀要立即臥床休息。

7．出院指導(dǎo) 告訴產(chǎn)婦要多注意休息，保持心情愉悅。注意保暖、定時開窗通風(fēng)，積極預(yù)防上呼吸道感染。告知產(chǎn)婦進(jìn)行避孕的必要性，對曾經(jīng)患有圍生期心肌病心衰且有心臟擴(kuò)大者，絕對禁止再次懷孕，而口服避孕藥有可能會引發(fā)血栓形成，所以條件允許建議做節(jié)育手術(shù)。根據(jù)心功能的情況，聽取醫(yī)生建議進(jìn)行產(chǎn)后哺乳，如不允許要及時給予藥物回乳，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生；出院后嚴(yán)格按照各科醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行隨診，保持隨診3月。

三、評價指標(biāo) 采用醫(yī)院結(jié)合自身情況編寫的患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者的滿意度，同時統(tǒng)計(jì)各組患者的平均住院日以及住院期間各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件輸入和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，χ2校驗(yàn)用于組間比較。

結(jié) 果2組患者滿意度、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日通過數(shù)據(jù)分析，得到觀察組的滿意度高于對照組，見表1，產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生率以及平均住院日均低于對照組，見表2，且3組數(shù)據(jù)均有差異性（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院日對比

討 論產(chǎn)褥期是指從胎盤分娩出到產(chǎn)婦全身器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需要的時間，通常需要6周[4]。研究證實(shí)，有效的護(hù)理措施可預(yù)防和減輕PPCM患者產(chǎn)褥期心力衰竭的癥狀[3]。隨著二胎政策的放開，育齡期婦女生育二胎的家庭越來越多，產(chǎn)婦年齡相對偏大，再則由于分娩引起的體力消耗及身體損傷，必須要進(jìn)行充分的補(bǔ)充與修復(fù)，故對于患有圍生期心肌病的產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)褥期的護(hù)理就顯得更有意義。

集束化護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、急救護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、膿毒血癥、心血管系統(tǒng)疾病方面都有應(yīng)用，它是將一些經(jīng)循證研究后的多項(xiàng)成果與臨床護(hù)理工作相結(jié)合，是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法[5]。將一系列集束化護(hù)理措施共同實(shí)施于患者，可以為患者提供更安全、更有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。從本文的研究結(jié)果可以看出，對圍生期心肌病的產(chǎn)婦采用集束化護(hù)理措施能夠提升她們的就醫(yī)感受，提高滿意度，減少各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生、降低平均住院費(fèi)用、縮短了住院時間，改善了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床上推廣應(yīng)用。