劉雪蓮，晏圓婷，李 捷，李 思，陳文敏

（昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA） 作為一種質(zhì)量管理工具，能通過(guò)前瞻性的分析方法，評(píng)估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和可能造成的后果，找出需要改變的環(huán)節(jié)，以預(yù)防或減少缺陷的發(fā)生[1]。2001年被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)引入到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究中，通過(guò)評(píng)估分析警示醫(yī)護(hù)人員采取前瞻性預(yù)防措施，達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的[2]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查顯示：跌倒是老年人非致死性損傷和傷害死亡的重要原因[3]。我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位1498張，42個(gè)護(hù)理單元。2017年初，我們對(duì)我院2016年護(hù)理安全事件進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)跌倒發(fā)生率為0.08%，相對(duì)較高，因此，應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析評(píng)估并改進(jìn)護(hù)理流程，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，力求降低住院患者跌倒發(fā)生率，以提高患者滿意度、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，經(jīng)過(guò)2年的實(shí)施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)2017年初，由護(hù)理部主任擔(dān)任團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，護(hù)理部干事、護(hù)理不良事件追蹤監(jiān)管小組成員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員共9人組成HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，明確各成員職責(zé)。其中1名護(hù)理部干事?lián)螆F(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理各科室間、各成員之間的相互關(guān)系；3名干事?lián)钨|(zhì)控干事，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與處理，完成每月護(hù)理質(zhì)量與安全分析報(bào)告，做好每次活動(dòng)記錄及文檔管理；從護(hù)理不良事件追蹤監(jiān)管小組成員中抽調(diào)3名管理人員負(fù)責(zé)對(duì)科室上報(bào)的跌倒患者進(jìn)行追蹤監(jiān)管；邀請(qǐng)信息科1名工程師協(xié)助做好護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)的維護(hù)?；顒?dòng)開(kāi)始前對(duì)對(duì)小組人員進(jìn)行理論培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)使小組成員熟練掌握HFMEA質(zhì)量管理工具的實(shí)施方法。

二、擬定活動(dòng)計(jì)劃表 本次活動(dòng)以月為單位，按照“Why，What，When，Who，How”順序，使用甘特圖分配各步驟所需時(shí)間，明確各步驟的責(zé)任人及使用方法。

三、繪制流程圖 應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，組織小組成員以會(huì)議形式進(jìn)行討論，大家積極思考，暢所欲言，充分發(fā)表看法，最終確認(rèn)患者容易跌倒的4個(gè)主流程：“評(píng)估、宣教、預(yù)防、管理”以及11個(gè)子流程，見(jiàn)圖1。

四、計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（risk priority number，RPN） 繼續(xù)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，組織HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員對(duì)照患者容易跌倒的11個(gè)子流程分析潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（risk priority number，RPN），RPN包括3個(gè)維度：嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生頻度(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)，每個(gè)維度在1～10分選擇1個(gè)分?jǐn)?shù)，如S（嚴(yán)重程度） 表示失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，1分表示不嚴(yán)重，10分表示非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者死亡。RPN=S（嚴(yán)重度） ×O（發(fā)生頻率）×D（不易探測(cè)度），RPN取值1-1000，值越高說(shuō)明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分[4]。根據(jù)RPN結(jié)果再次進(jìn)行決策樹(shù)分析，判斷是否有制訂改進(jìn)措施的必要性，見(jiàn)表1。

圖1 住院患者跌倒流程圖

表1 住院患者跌倒HFMEA決策數(shù)分析結(jié)果

五、制定改善計(jì)劃 根據(jù)“表1住院患者跌倒HFMEA決策數(shù)分析結(jié)果”，將“B1告知/宣教不到位、A2未能根據(jù)患者病情實(shí)時(shí)評(píng)估、C3患者使用特殊藥物、C1安全設(shè)施不完善、B2患者或陪護(hù)對(duì)宣教依從性差”等前5項(xiàng)作為優(yōu)先改進(jìn)切入點(diǎn)，按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施方案，對(duì)優(yōu)先改進(jìn)的5個(gè)失效模式制訂相應(yīng)的改善措施，見(jiàn)表2。

六、實(shí)施計(jì)劃與措施 制訂“跌倒失效模式改進(jìn)計(jì)劃表”，將責(zé)任落實(shí)到崗位和個(gè)人，并限定完成時(shí)間，見(jiàn)表3。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所得數(shù)據(jù)應(yīng)用spss20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查，計(jì)量資料采用采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)用效果一、有形成果 經(jīng)過(guò)一年的活動(dòng)，對(duì)2017年1月-2018年12月護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，住院患者跌倒發(fā)生率由2016年0.08%降低至2017年0.04%，2018年0.03%。組織團(tuán)隊(duì)成員再次應(yīng)用“住院患者跌倒HFMEA分析表”，對(duì)潛在失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)用t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施前和實(shí)施后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明護(hù)理部應(yīng)用“醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析”，使病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，見(jiàn)表4。

表2 跌倒失效模式改進(jìn)措施

表3 跌倒失效模式改進(jìn)計(jì)劃表

表4 實(shí)施HFMEA管理前后病人跌倒RPN值比較

二、無(wú)形成果 從無(wú)形成果來(lái)看，團(tuán)隊(duì)成員的“工作熱情、專業(yè)知識(shí)、質(zhì)量管理工具應(yīng)用能力等”均有不同程度改善，見(jiàn)圖2。

三、附加效益 從附加效益來(lái)看，基于科學(xué)的理論框架，進(jìn)一步修定完善4項(xiàng)制度以及5種護(hù)理表單，確保護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)管機(jī)制規(guī)范化。

討 論一、針對(duì)性地進(jìn)行流程改造，減少跌倒的發(fā)生 跌倒不僅導(dǎo)致病人身體不同程度的損害，延長(zhǎng)住院日數(shù)及增加醫(yī)療成本，還嚴(yán)重影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及病人對(duì)醫(yī)院的信任。由表4可看出，實(shí)施前和實(shí)施后RPN總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明護(hù)理部應(yīng)用HFMEA，通過(guò)對(duì)預(yù)防住院病人跌倒流程的失效模式進(jìn)行效應(yīng)分析，并對(duì)流程中的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式進(jìn)行改進(jìn)，使其RPN值下降，病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，有效避免了病人跌倒的發(fā)生。

二、持續(xù)改進(jìn)空間 由表4可知，實(shí)施前與實(shí)施后，每一項(xiàng)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）均有不同程度的下降，但是排在前5位的仍然是“B1告知/宣教不到位、A2未能根據(jù)患者病情實(shí)時(shí)評(píng)估、C3患者使用特殊藥物、C1安全設(shè)施不完善、B2患者或陪護(hù)對(duì)宣教依從性差”，因此，在預(yù)防住院患者跌倒管理中，依然將這5項(xiàng)作為優(yōu)先改進(jìn)切入點(diǎn)，盡可能減少住院患者發(fā)生跌倒的機(jī)會(huì)的條件，建立安全管理屏障，讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺(jué)，盡力降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴(yán)重性。

圖2 無(wú)形成果雷達(dá)圖

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA） 能前瞻性分析以及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)“事前預(yù)防”，是從第一道防線就將缺陷消滅在搖籃之中的有效工具[5]；同時(shí)，在實(shí)施FMEA的過(guò)程中，十分強(qiáng)調(diào)改進(jìn)措施的落實(shí)，由專人負(fù)責(zé)，記錄并跟蹤監(jiān)測(cè)為降低風(fēng)險(xiǎn)而采取的行動(dòng)，不斷更新質(zhì)量要求，保證了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。我院成功應(yīng)用HFMEA預(yù)防住院患者跌倒取得了較為顯著的效果，在今后的工作中，有必要將HFMEA運(yùn)用到臨床護(hù)理質(zhì)量管理中，進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，確保患者安全。