黃 麗，朱 虹

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 昆明 650233）

喉乳頭狀瘤是常見的喉部良性腫瘤，成年人喉乳頭狀瘤病易復(fù)發(fā)，易發(fā)生惡變。我科采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合術(shù)后分階段肌肉注射、經(jīng)黏膜局部使用干擾素（α-2b）治療成人喉乳頭狀瘤，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 患者為2013年1月-2018年12月我科收治的喉乳頭狀瘤病人，其中2015年5月-2018年12月隨機抽選5例患者使用低溫等離子手術(shù)，其余病人按照傳統(tǒng)方法手術(shù)。將患者分為2組，第1組：傳統(tǒng)手術(shù)切除+干擾素肌肉注射治療。入組病人18例，男性15例，女性3例，年齡為28～50歲，聲嘶病史1～6月，病變范圍2例多發(fā)者侵及雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合、喉室黏膜，3例侵及前聯(lián)合，3例侵及聲門下，其余10例局限于單側(cè)聲帶。第2組：低溫等離子切除+干擾素階段治療。入組病人5例，男性4例，女性1例，年齡為27～42歲，聲嘶病史1～6月，病變范圍1例多發(fā)者侵及雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合、喉室黏膜，其余4例局限于單側(cè)聲帶，其中1例侵及聲門下。2組共23例患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為喉乳頭狀瘤，未發(fā)生癌變。

二、方法 第1組：手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，在內(nèi)鏡支撐喉鏡下暴露聲門及腫瘤。術(shù)中先取大塊腫瘤送病理檢查，用喉息肉鉗逐一咬除新生物，腎上腺素棉球壓迫止血。術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷肌層和聲韌帶。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈滴注及布地奈德霧化吸入防止喉水腫。術(shù)后無原發(fā)及繼發(fā)性出血，無呼吸困難。病檢結(jié)果回報明確喉乳頭狀瘤診斷后，干擾素治療。給予干擾素（α-2b） 注射液4×106U肌肉注射，3次/周；連續(xù)用藥1月。

第2組：手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，在內(nèi)鏡支撐喉鏡下暴露聲門及腫瘤。術(shù)中先取大塊腫瘤送病理檢查，然后用低溫等離子AC403刀頭2-3檔消融切除余下的腫瘤組織，切除范圍為腫瘤周緣安全界2mm，深度達(dá)到黏膜下層，不損傷肌層及聲韌帶。同時使用低溫等離子電凝止血。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈滴注及布地奈德霧化吸入防止喉水腫。術(shù)后無原發(fā)及繼發(fā)性出血，無呼吸困難。病檢結(jié)果回報明確喉乳頭狀瘤診斷后，干擾素治療。第一階段治療：給予干擾素（α-2b） 注射液4×106U肌肉注射，3次/周；干擾素（α-2b） 注射液0.5×106U加入10mL生理鹽水進(jìn)行超聲霧化治療，2次/d×7d。第二階段治療：一周后使用 重組人干擾素α-2b噴霧劑［10mL：100萬國際單位（120噴）］噴于喉部，1～2噴/次，3次/d，連續(xù)用藥1月。

三、術(shù)后隨訪 隨訪時間分別為1月、4月、12月。常規(guī)進(jìn)行電子喉鏡檢查。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果一、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后腫物無復(fù)發(fā)，聲嘶明顯改善；有效：術(shù)后腫物無復(fù)發(fā)，聲嘶無改善；無效：術(shù)后腫物復(fù)發(fā)。

二、治療結(jié)果 第1組：治愈10例，有效7例，無效1例。10例病人喉黏膜光滑，聲嘶明顯改善。7例患者術(shù)后聲嘶無明顯改善，聲帶輕微缺損。由于病變累及聲門下，術(shù)中出血稍多，視野暴露不良，為避免殘留病變組織，術(shù)中擴(kuò)大切除范圍和深度，損傷了少量聲韌帶肌。1例患者術(shù)后6月再次聲嘶，復(fù)查聲帶新生物復(fù)發(fā)，要求院外治療而失訪。

第2組：治愈4例，顯效1例，術(shù)后無全身不適的反應(yīng)。隨訪腫瘤未復(fù)發(fā)。其中1例累及前聯(lián)合及對側(cè)聲帶的患者術(shù)后聲嘶好轉(zhuǎn)。術(shù)后1月時出現(xiàn)了聲帶前聯(lián)合處輕度粘連，但不影響發(fā)聲。5例病人喉黏膜光滑，聲帶活動好。

傳統(tǒng)手術(shù)組與低溫等離子切除組療效比較，見表1，2組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.58，0.05＞P＞0.01）。傳統(tǒng)手術(shù)組與低溫等離子切除組在復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.804，P＞0.05）。

三、干擾素使用情況分析 第1組：1例患者按照要求完成干擾素治療，17例患者未完成干擾素肌肉注射療程。1例出現(xiàn)發(fā)熱而停用，16例由于自身原因放棄治療，無全身不適的反應(yīng)。

第2組：5例患者按照要求完成干擾素的階段治療。

2組干擾素治療完成率，見表2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝4.722，0.05＞P＞0.01）。

討論喉乳頭狀瘤是由人類乳頭狀瘤病毒（包括6、11、16、18型） 感染引起的一種良性上皮增生性瘤樣病變。該病在多次復(fù)發(fā)后容易癌變，所以減少復(fù)發(fā)將減少其癌變的幾率。傳統(tǒng)切除喉乳頭狀瘤的手術(shù)方法包括喉鏡下息肉鉗切除、內(nèi)鏡下切割器切除，范圍更大者行喉裂開，甚至有行部分喉切除，但手術(shù)的療效仍不夠理想。低溫等離子是最近興起的一項新技術(shù)，余翠萍[1]等認(rèn)為內(nèi)鏡支撐喉鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻切除術(shù)治療成人喉乳頭狀瘤具有出血少、損傷小等優(yōu)點，可以減少復(fù)發(fā)率。喉是發(fā)音器官，良好的治療效果應(yīng)該兼顧病變切除和恢復(fù)發(fā)音功能。本文中，我們自2015年開始使用低溫等離子射頻消融術(shù)治療喉乳頭狀瘤，完成手術(shù)5例，治愈率為100%；科室按照傳統(tǒng)手術(shù)方式（喉鏡下息肉鉗切除） 完成的18例，治愈率為55.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因有以下幾點：1、傳統(tǒng)的手術(shù)方法為了最大限度減少復(fù)發(fā)，犧牲了部分正常組織，術(shù)后聲嘶改善不佳；2、傳統(tǒng)手術(shù)方往往術(shù)野暴露欠清晰，增加聲帶損傷的幾率；3、傳統(tǒng)手術(shù)器械無法彎曲，聲門下和前聯(lián)合的病變，容易造成殘留，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。低溫等離子射頻消融則突破了以上局限，在完全切除腫瘤的同時避免損傷聲韌帶和肌層，利于術(shù)后恢復(fù)聲音的質(zhì)量。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了干擾素藥物治療喉乳頭狀瘤病的臨床研究，干擾素的理化性質(zhì)比較穩(wěn)定，在高溫及酸堿環(huán)境內(nèi)不易變性[2]，具有抗病毒特性及抑制細(xì)胞增殖作用，特別是對間變細(xì)胞及免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，干擾素治療喉乳頭狀瘤病，取得較好療效。于亞峰等[3]報道切除復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤后于術(shù)區(qū)黏膜下注射干擾素可以減少復(fù)發(fā)率。周文等[4]報道術(shù)后皮下注射干擾素可減少復(fù)發(fā)率。干擾素通過超聲霧化和噴霧劑的方式可以使藥物直達(dá)喉部，通過皮膚和粘膜上皮吸收，直接在局部發(fā)揮抗病毒作用，近年來許多研究報道了干擾素霧化治療在實驗室及臨床上的療效及安全性，在兒科應(yīng)用較多。王丹丹等[5]認(rèn)為霧化治療具有作用迅速、療效可靠、用藥劑量小、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點。為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們術(shù)后常規(guī)給予干擾素注射治療，盡管術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低（5.56%），但是患者的完成度不高（5.88%）。隨著干擾素劑型的增加，我們嘗試全身和經(jīng)黏膜局部給藥分階段使用干擾素，5例患者均完成治療。2組干擾素治療完成率分別為5.88%和100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.722，0.05＞P＞0.01）。原因可能是：①干擾素階段治療在保證治療濃度的同時，出院后病人可自行完成治療，減少復(fù)診次數(shù)；②消除長期全身用藥的顧慮；③避免肌肉注射的疼痛不適。

表1 傳統(tǒng)手術(shù)組與低溫等離子切除組療效比較

表2 干擾素治療完成率比較

因此，等離子射頻消融聯(lián)合術(shù)后干擾素階段治療成人喉乳頭狀瘤，可以微創(chuàng)切除腫瘤，還能持續(xù)地應(yīng)用干擾素治療感染病灶，減少和避免術(shù)后復(fù)發(fā)，提高治愈率。