王 麗，陳 勇，高 艷，周 媛，何 琴，楊春松

（1．玉溪市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，云南 玉溪 653100；2．四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 藥學(xué)部，四川 成都 610041）

甲狀腺清潔手術(shù)屬于外科Ⅰ類清潔切口手術(shù)，其手術(shù)視野為人體無菌部位，在手術(shù)過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無特殊情況沒有必要對患者進(jìn)行預(yù)防性的抗菌藥物治療[1,2]。對于特殊患者治療必須使用抗菌藥物時(shí)，必須遵循《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》以及2013年關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知中明確規(guī)定，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物比例不得超過30%。但目前在臨床甲狀腺清潔手術(shù)中存在大量的抗菌藥物濫用情況，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使得手術(shù)存在較大的隱患[3]。為此，在我院的大力支持下，通過臨床藥師甲狀腺圍術(shù)期抗菌藥物治療進(jìn)行干預(yù)，評價(jià)臨床藥師干預(yù)對減少抗菌藥物不合理使用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 從2017年3～9月在本院治療的105例甲狀腺患者中抽取70例不做臨床藥師干預(yù)（對照組），從2018年3～9月在本院治療的154例甲狀腺患者中抽取70例進(jìn)行臨床藥師干預(yù)（干預(yù)組）。比較2組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)健康情況，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中的具體規(guī)定，從用藥指標(biāo)、藥物選擇、預(yù)防性給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加給藥、術(shù)后給藥、用藥劑量頻度、用藥途徑、溶媒選擇、聯(lián)合用藥方面制定甲狀腺清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性，詳細(xì)情況，見表1。設(shè)計(jì)甲狀腺清潔手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物情況調(diào)查表，主要調(diào)查信息有：⑴患者一般資料（病歷號、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等）；⑵抗菌藥物使用詳情（是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、溶媒、溶劑、單次用量、用法、給藥途徑、總用量、術(shù)前初次用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加用藥、術(shù)后用藥、聯(lián)合用藥等）；⑶術(shù)后情況（住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用等）。

1．干預(yù)措施 在HIS系統(tǒng)中嵌入PASS合理用藥系統(tǒng)，加強(qiáng)處方和醫(yī)囑的合理用藥審核，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]及整治方案結(jié)合本院的實(shí)際情況制定抗菌藥物合理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對科室相關(guān)人員進(jìn)行宣教與考核，嚴(yán)格把控抗菌藥物的使用。臨床藥師積極參與臨床查房、治療，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供參考意見，協(xié)助加強(qiáng)外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理。

2．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS22.0處理檢測數(shù)據(jù)，各檢測指標(biāo)以（±s）表示，干預(yù)前后臨床資料的比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果一、干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用藥使用比例 干預(yù)前，70例甲狀腺患者中圍手術(shù)期使用抗菌藥物有59例，占總例數(shù)的84.28%，其中聯(lián)合使用抗菌藥物有10例，占總例數(shù)的14.30%；干預(yù)后，70例甲狀腺患者中圍手術(shù)期使用抗菌藥物有18例，占總例數(shù)的25.71%，其中未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)合用藥。與干預(yù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者中涉及的抗菌藥物均有九種，不同類別的抗菌藥物使用出現(xiàn)例數(shù)及使用率統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表2。

表1 患者治療前后肌電壓對比

表2 2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用情況

表3 2組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用情況

二、抗菌藥物使用合理率 分別比較2組患者的適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后用藥時(shí)長、單次劑量、每日給藥頻次、溶劑選擇、給藥途徑、用藥療程等，見表3，以上數(shù)據(jù)中，干預(yù)組的合理率較對照組有明顯的提高。

三、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及預(yù)防用藥時(shí)間 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)間情況分別見表4，5。

四、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì) 比較了2組患者平均抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用及住院總費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組抗菌藥物費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降了3.14%，抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例下降了8.10%藥品總費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降3.84%，詳細(xì)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表6。

討 論一、有效干預(yù)降低抗菌藥物使用率甲狀腺手術(shù)屬于3種清潔手術(shù)的范疇，一般無需預(yù)防使用抗菌藥物3種清潔手術(shù)均為Ⅰ類切口手術(shù)[6]，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等），異物植入術(shù)（如人工心瓣膜植入、放置永久性心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)置換等），高齡、多年糖尿病、惡性腫瘤或免疫缺陷者等高危人群[7]。但如今的抗菌藥物被廣泛濫用，其中主要的抗菌藥物包括頭孢菌素、青霉素、喹諾酮類、其他β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可胺類等，其中也包括各抗菌藥物的聯(lián)合使用。通過對兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次使用率的調(diào)查研究顯示，表2，在臨床藥師的干預(yù)條件下，各抗菌藥物的使用率均得有所降低，其中最為明顯的是青霉素、其他β-內(nèi)酰胺類以及聯(lián)合用藥的使用率降低幅度最大，分別為10.04%、19.97%、14.30%。

表4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)

表5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的術(shù)后用藥時(shí)間

表6 2組患者平均抗菌藥物費(fèi)用及藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用構(gòu)成比

二、有效提高抗菌藥物使用合理性 參照《指導(dǎo)原則》的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對2組預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價(jià)，通過對適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后用藥時(shí)長、單次給藥劑量、每日給藥頻次、溶劑選擇、給藥途徑和用藥療程進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后較干預(yù)前均有明顯提高。由此可見，臨床藥師的干預(yù)是明顯有效的。

三、對用藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)間的干預(yù) Ⅰ類切口手術(shù)最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前2h或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)靜脈給藥，若手術(shù)時(shí)間長（＞3h） 或手術(shù)時(shí)間超過該藥的兩倍半衰期以及術(shù)中失血多時(shí)，應(yīng)于術(shù)中再追加1次。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果[8]。術(shù)后過長時(shí)間的用藥并不能降低感染率反而會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[9]。臨床藥師全程參與甲狀腺手術(shù)患者的抗菌藥物應(yīng)用，并同醫(yī)務(wù)科、感染管理控制科等聯(lián)合加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的管理，甲狀腺手術(shù)患者的用藥時(shí)機(jī)選擇比干預(yù)前明顯改善，術(shù)后用藥時(shí)間明顯縮短。干預(yù)前術(shù)前＞2h用藥者占24.29%，術(shù)前未用術(shù)后使用占42.86%，用藥時(shí)機(jī)均不正確。干預(yù)后有12.86%的患者未使用抗菌藥物，用藥時(shí)機(jī)正確的占68.57%。干預(yù)前，在術(shù)后＜24h停藥者占25.71%，而干預(yù)后比例上升至72.86%。

四、干預(yù)前后住院費(fèi)用比較 我院經(jīng)臨床藥師對普外科甲狀腺手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥實(shí)施干預(yù)后，住院藥品總費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例有所下降，但效果不是非常明顯。主要原因?yàn)?，雖然選用抗菌藥物的級別降低了，大部分患者應(yīng)用一代頭孢菌素，但是有部分選用的是售價(jià)較高的三代類的頭孢甲肟和頭孢硫脒（其售價(jià)甚至超過頭孢四代的頭孢吡肟），這不僅需要臨床藥師的努力干預(yù)，還需要加強(qiáng)行政管理及其他一系列的措施，切實(shí)加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，減輕患者負(fù)擔(dān)。

五、臨床藥師的作用 1．本院將各抗菌藥物進(jìn)行分級，對特殊使用級別的抗菌藥物的使用設(shè)立特殊管理流程，并由臨床藥師統(tǒng)一進(jìn)行管理。特殊抗菌藥物使用前必須向管理臨床醫(yī)師提出書面申請，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，再經(jīng)臨床藥師審核合格后方通知藥房調(diào)配。

2．臨床藥師深入臨床參與患者的治療，從查房、會診、治療、開藥等方面與臨床醫(yī)師共同參與整個(gè)治療過程。

3．結(jié)合本院的實(shí)際情況制定抗菌藥物合理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對科室相關(guān)人員進(jìn)行宣教與考核，這其中包括給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員（包括臨床醫(yī)師、護(hù)士等）定期講解臨床用藥規(guī)范、基本知識及藥物的最新進(jìn)展等。

4．將抗菌藥物使用指標(biāo)納入綜合質(zhì)量管理關(guān)鍵指標(biāo)定期每月考核，與科室和醫(yī)生績效掛鉤。綜上所述，經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)，我院的甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥無論是在使用率，還是用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥等都有了明顯的改善，證明干預(yù)措施是有效可行的，不僅促進(jìn)了臨床合理用藥，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了國家的衛(wèi)生資源。但在藥物選擇、療程方面，還有提升的空間，臨床藥師應(yīng)將重點(diǎn)放在這兩方面，進(jìn)行針對性的干預(yù)研究，使甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥更加規(guī)范、合理化。