楊碧鳳，黃玲玲

（廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院 產房，福建 廈門 361001）

分娩是一個正常的生理過程，受產力、產道、胎兒及產婦的精神狀態(tài)的影響，這些因素相互協(xié)調，才能使分娩過程順利完成。第二產程時間越長，剖宮產、繼發(fā)性宮縮乏力、產后出血、新生兒窒息率等就越多[1]。第二產程是指當孕婦宮口開全直至胎兒娩出的整個過程，又稱胎兒娩出期。由于這一過程宮縮強度更強、產婦對疼痛敏感性增加，醫(yī)護人員需要采取一系列有效措施以避免第二產程耗時增加，保障產婦及其娩出新生兒的安全[2]。近年來，國內外研究人員及醫(yī)療機構均將縮短第二產程耗時、保障母嬰結局作為研究熱點，并指出了分娩體位在生產過程中的重要意義[3,4]。自由體位是指產婦在產程中可自由選擇舒適體位，包括臥、走、坐、站立、趴、跪、蹲、等姿勢，而不是靜臥于產床上固定取膀胱截石位[5]，本研究旨在探討初產婦第二產程中應用自由體位分娩的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 本研究選取2018年3月-2018年9月期間于我院分娩的200例頭胎妊娠的初產婦為研究對象，納入標準：單胎頭位、擬陰道分娩、足月初產，無頭盆不稱；無嚴重妊娠合并癥和并發(fā)癥。采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組（n＝100），觀察組孕婦年齡范圍22～34歲，平均年齡（26.73±5.60）歲，平均孕周（39.22±3.17）周 ， 估 計 胎 兒 體 重 （2500～4000）g， 平 均（3499.86±836.18）g。對照組孕婦年齡范圍22～35歲，平均年齡（26.25±5.44）歲，平均孕周（39.08±3.35）周，估計胎兒體重（2500～3900）g，平均（3513.74±880.21）g，2組產婦年齡、孕周、胎兒體重等基線資料差異不顯著（P＞0.05）。

二、研究方法 第一產程2組均采取常規(guī)護理措施。于第二產程，對照組受試產婦采取傳統(tǒng)膀胱截石位分娩，在助產士的協(xié)助下取兩腿分開蹬于腳蹬上，手握住產床的扶手，并確保大腿最大限度的向腹部貼近，宮縮時囑大口吸氣后憋氣往下用力，頭抬高看肚臍眼，盡可能憋氣10秒，吐氣后馬上再憋氣用力，連續(xù)憋氣用力3次或直至子宮收縮結束。當胎頭拔露2～3cm時做好接生工作。觀察組受試產婦在進入第二產程后，助產士根據其產程進度、宮縮情況、產婦意愿采取自由體位。自由體位主要包括如下：1．站立位：產婦宮口開全后，立于產床邊，雙手抓住床沿，以此作為支撐點，同時與子宮收縮相配合用力，宮縮間歇期休息。2．坐立位：產婦可以坐在床上、導樂登、導樂球上，同時與子宮收縮相互配合用力，宮縮間歇期休息。3．跪位：產婦可以跪在床上、跪著趴在導樂球上、伴侶支撐跪位，同時與子宮收縮相配合用力，宮縮間歇期休息。4．蹲位：產婦雙腳著地或在床上身體下蹲或伴侶支撐蹲位或蹲著抓住床沿，同時與子宮收縮相配合用力，宮縮間歇期休息。5．側臥位：產婦側臥位，雙髖和膝關節(jié)屈曲或側臥位一只腿放在腳蹬上，雙手抓住扶手，同時與子宮收縮相配合用力，宮縮間歇期休息。產婦可根據自己情況來變換體位以增加舒適度。體位每20min變換1次，避免同一體位時間過長引起產婦不適。同時助產士在產婦旁邊觀察產婦病情變化以及對疼痛反應并注意觀察胎頭下降和胎心音情況。當胎頭拔露2～3cm時做好接生工作。2組受試產婦均于胎兒娩出后且臍帶停止搏動時進行斷臍，給予適量縮宮素以預防產后出血情況的發(fā)生。

三、觀察指標 比較2組受試產婦第二產程耗時、產后2h出血量；統(tǒng)計2組受試產婦會陰側切例數，以及新生兒窒息發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學處理 本研究數據采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件處理；計量資料以（均數±標準差）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2組受試產婦第二產程耗時、產后2h出血量比較

相較于對照組，觀察組受試產婦第二產程耗時縮短、產后2h出血量降低，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

二、2組受試產婦會陰側切率及其娩出新生兒窒息率比較

觀察組受試產婦會陰側切率為4.00%（4/100）顯著低于對照組21.00%（21/100），差異有顯著性（χ2=11.7512，P=0.0004），觀察組新生兒窒息率為0.00% （0/100），對照組為3.00% （3/100），2組差異對比不顯著（χ2=2.0225，P=0.1436）。

表1 2組受試產婦第二產程耗時、產后2h出血量比較（±s）

表1 2組受試產婦第二產程耗時、產后2h出血量比較（±s）

組別對照組P值第二產程耗時（min）37.15±4.55 0.000產后2h出血量（mL）234.18±42.09 0.000觀察組 33.06±4.30 196.75±38.21 t值 4.551 8.163

討 論

自然分娩的過程涉及一系列復雜的生理性反應，包括子宮收縮、宮口擴張以及胎先露下降等，往往伴隨劇烈的疼痛癥狀，而初產婦尤為如此，大部分初產婦缺乏對自然分娩這一生理過程的正確認識，且相對經產婦而言，初產婦宮口擴張較慢，分娩時宮縮痛更加劇烈，緊張易導致子宮收縮不協(xié)調，影響分娩過程及母嬰結局[6]。仰臥膀胱截石位是產婦第二產程采取的主要分娩體位，該體位便于陰道檢查能夠確保分娩視野充分暴露，如需要便于陰道助產。然而，采取該體位時，縮短骨盆腔徑線，不利于胎頭旋轉和胎頭下降，使得胎兒重力無法在分娩時加以運用，導致孕婦體能消耗過大，增加宮縮乏力風險，提高產后出血發(fā)生率；此外，仰臥膀胱截石位時子宮可壓迫下腔靜脈，阻礙產婦血液循環(huán)，對胎盤供血產生影響[7-10]。

1996年改善產婦服務聯(lián)盟（CIMS） 提出，分娩是一個正常、自然、健康的生理過程，產婦與胎兒有著分娩所必需的天生的智慧，應該對產婦的主觀意愿給予充分尊重。自由體位使骨盆腔塑性和容量增加、利于胎頭旋轉、減輕孕婦腰骶部疼痛、增加胎兒氧供、重力作用促進胎頭下降。采用產婦認為舒適的自由體位對其自然分娩能夠起到促進作用[11]。近年來，自由體位分娩在國外已經受到大力倡導并在醫(yī)療機構中廣泛應用，而在國內尚未普及，尤其在初產婦中報道較為少見。在本研究中，相較于傳統(tǒng)的仰臥膀胱截石位分娩，采用自由體位分娩的產婦第二產生耗時縮短，會陰側切率降低，且不增加新生兒窒息的發(fā)生率，這是由于自由體位分娩充分尊重了產婦的身體自我控制意識，有效提高了產婦分娩的舒適度。本研究還發(fā)現，自由體位分娩產婦的產后2h出血量明顯降低，這是由于分娩引起的劇烈疼痛可引起產婦出現恐懼和焦慮等不良情緒，導致其體內兒茶酚胺大量分泌，對平滑肌的收縮產生抑制作用，引起宮縮乏力，從而導致產后出血的發(fā)生，自由體位分娩通過降低產婦疼痛程度，進而有效緩解了宮縮乏力的現象，最終降低產后出血發(fā)生率。我國學者研究指出，自由體位分娩能夠緩解分娩疼痛、縮短分娩進程、改善母嬰結局，與本文研究結論基本一致[12-13]。

綜上所述，初產婦第二產程中應用自由體位分娩可縮短第二產程耗時、降低產后出血量及會陰側切率，且不增加新生兒窒息率。