仝 蕊，盧麗娟，秦瑞芬，雷俊華，黃 仙，柴 娟

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠是前置胎盤，且胎盤附著于上次剖宮產(chǎn)瘢痕處，發(fā)生胎盤植入的幾率約為50%[1-2]。兇險性前置胎盤并胎盤植入時可導(dǎo)致產(chǎn)時或產(chǎn)后胎盤不能自行剝離、宮腔大量出血、子宮穿孔，腹腔臟器損傷、感染等，甚至威脅胎兒及孕婦的生命安全[3]，因此產(chǎn)前確診兇險性前置胎盤是否合并胎盤植入,對降低孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率至關(guān)重要。本組研究回顧性分析了昆明市婦幼保健院2017年1月-2019年6月常規(guī)產(chǎn)前二維彩色多普勒超聲檢查（2D-CDFI） 擬診兇險性前置胎盤的54例患者，該組患者應(yīng)用了新技術(shù)三維能量多普勒超聲成像（3D-CPA）及磁共振檢查（MRI），對2種檢查方法進行比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 選擇2017年1月-2019年6月在昆明市婦幼保健院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，經(jīng)二維彩色多普勒超聲檢查，擬診瘢痕子宮并前置胎盤植入的54例患者，患者年齡21～43歲（平均33.5歲），孕周28～39周（平均32.2周），均為單胎妊娠。入選的患者均有剖宮產(chǎn)史，其中38例為1次剖宮產(chǎn)史，16例為2次或以上剖宮產(chǎn)史，全部患者均有病理結(jié)果或臨床手術(shù)證實。

二、方法 采用GE-E8、GE-E10、WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，腹部二維探頭頻率為3.0-5.0MHz，三維容積探頭頻率為4-8MHz；MRI檢查采用GE 1.5T超導(dǎo)型MRI儀。⑴檢查步驟：患者取平臥位，常規(guī)檢查胎兒及附屬物，重點觀察胎盤與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的關(guān)系，胎盤與子宮前壁瘢痕處的胎盤后間隙、子宮漿膜層、膀胱壁等情況，對二維彩色多普勒超聲檢查（2D-CDFI）考慮兇險性前置胎盤者應(yīng)用新技術(shù)三維能量多普勒成像（3D-CPA）模式對胎盤內(nèi)及胎盤后方血流進行三維圖像采集，重復(fù)采集3次以上，留取最佳圖像，保存?zhèn)浜笃诜治鎏幚怼?4例患者均經(jīng)本人同意，在本院放射科行核磁共振（MRI） 檢查，MRI檢查采用GE 1.5T超導(dǎo)型MRI儀。⑵確診標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮并前置胎盤植入的診斷采用產(chǎn)后病理學(xué)檢查與臨床相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時胎盤徒手剝離困難，剝離后子宮收縮良好，但子宮出血無法控制；全子宮或子宮部分切除標(biāo)本病理切片，子宮平滑肌內(nèi)可見胎盤絨毛組織[4-5]。⑶分型：根據(jù)胎盤絨毛組織侵入子宮肌層的程度將植入型兇險性前置胎盤分為3類：第一類：粘連性胎盤，指胎盤絨毛附著于子宮肌層；第二類：植入性胎盤，指胎盤絨毛植入子宮肌層；第三類：穿透性胎盤，指胎盤絨毛穿透子宮肌層達到或穿透子宮漿膜層[6]。應(yīng)用2D-CDFI、3D-CPA及MRI進行胎盤植入分型，與臨床手術(shù)及病理結(jié)果進行對比。

三、統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，各組計數(shù)資料間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、54例擬診植入型兇險性前置胎盤患者超聲檢查與MRI檢查聲像圖表現(xiàn)

1．二維彩色多普勒超聲（2D-CDFI）表現(xiàn)：⑴胎盤陷窩內(nèi)血流呈漩渦狀，宮旁血管充盈；⑵子宮肌層弓狀動脈血流紊亂；⑶子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富紊亂。54例兇險性前置胎盤并胎盤植入患者2D-CDFI超聲檢查均至少有2項表現(xiàn)，見圖1。

2．三維能量多普勒超聲（3D-CPA） 表現(xiàn)：⑴胎盤內(nèi)血流豐富紊亂；⑵胎盤與子宮壁間血管更加豐富紊亂,失去正常平行排列關(guān)系；⑶子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富，血管呈團狀聚集。檢查至少有2項3D-CPA超聲表現(xiàn)的共46例，見圖2。

3．磁共振檢查（MRI）表現(xiàn)：⑴胎盤與肌層的交界面毛糙；⑵胎盤內(nèi)信號不均勻或胎盤內(nèi)低信號帶；⑶胎盤呈不同程度的增厚；⑷胎盤呈"駝峰狀"改變或胎盤局部凸起；⑸胎盤內(nèi)異常迂曲擴張的流空血管；⑹胎盤信號侵入子宮肌層或直接侵犯盆腔內(nèi)器官。檢查至少有2項MRI超聲表現(xiàn)的共47例，見圖3。

二、54例患者檢查結(jié)果與確診標(biāo)準(zhǔn)比較情況

54例擬診植入型兇險性前置胎盤患者均經(jīng)產(chǎn)后病理學(xué)檢查或有臨床手術(shù)結(jié)果，證實其中45例為胎盤植入，其中粘連性胎盤14例，植入性胎盤24例，穿透性胎盤7例，超聲檢查分型與確診標(biāo)準(zhǔn)比較，見表1。

1．二維彩色多普勒超聲（2D-CDFI）檢查2D-CDFI超聲檢查發(fā)現(xiàn)54例可疑植入型兇險性前置胎盤患者，其中粘連性胎盤18例，與確診結(jié)果相比誤診4例，誤診率28.6%；植入性胎盤28例，誤診4例，誤診率為16.7%；穿透性胎盤6例，漏診1例，漏診率為14.3%，總的漏誤診率為20.0%。各型的漏誤診率和總漏誤診率P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 二維彩色多普勒超聲表現(xiàn)

圖2 三維能量多普勒超聲表現(xiàn)

圖3 磁共振檢查表現(xiàn)

表1 54例患者檢查結(jié)果與確診標(biāo)準(zhǔn)比較情況表［n（%）］

2．三維能量多普勒超聲（3D-CPA） 檢查3D-CPA檢查粘連性胎盤16例，誤診2例，穿透性胎盤8例，誤診1例，漏誤診率均為14.3%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；植入性胎盤22例，漏診2例，總的漏誤診率8.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．磁共振檢查（MRI） 檢查 MRI檢查粘連性胎盤17例，誤診3例，誤診率均為21.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。植入性胎盤漏診1例，漏診率為4.2%，無統(tǒng)計學(xué)意義。穿透性胎盤無漏誤診。

4．聯(lián)合檢查結(jié)果 2D-CDFI，3D-CPA，MRI 3種方法聯(lián)合檢查，粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤的漏誤診率分別為7.1%，4.2%，0，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

正常胎盤絨毛只侵蝕并植入子宮內(nèi)膜，但不植入子宮肌層，當(dāng)子宮底蛻膜缺失或者存在缺陷時，胎盤絨毛組織可侵入子宮肌層，發(fā)生胎盤植入[7]。胎盤植入的高危因素主要為剖宮產(chǎn)史及前置胎盤，當(dāng)兩者并存時，胎盤植入的風(fēng)險明顯增加[8-9]。兇險性前置胎盤發(fā)生胎盤植入可能是因為剖宮產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜受損，絨毛可侵蝕植入到子宮下段肌層，形成植入性胎盤[10]。本組研究中所有病例均有1次或多次剖宮產(chǎn)史，均為2D-CDFI超聲檢查擬診為瘢痕子宮并前置胎盤的患者，至少有2項胎盤植入的影像學(xué)表現(xiàn)。

一、植入型兇險性前置胎盤的超聲表現(xiàn)

在本組研究中，2D-CDFI模式下，主要表現(xiàn)為胎盤陷窩內(nèi)血流呈漩渦狀，宮旁血管充盈，子宮肌層弓狀動脈血流紊亂，子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富紊亂。2D-CDFI診斷粘連性胎盤、植入性胎盤的誤診率分別為28.6%、16.7%；此結(jié)果提示2D-CDFI超聲容易導(dǎo)致過度診斷粘連及植入性胎盤，特異性不夠。因胎盤陷窩的形成不是胎盤植入的病理特征，前置胎盤不合并胎盤植入時仍可有陷窩形成[11]，因此易過度診斷胎盤植入。另外，本研究中2D-CDFI檢查漏診1例穿透性胎盤，漏診率為14.3%，回顧分析認為，因胎盤內(nèi)血管床的血管細小，流速較低，有很多血管與超聲聲速垂直，2D-CDFI也無法準(zhǔn)確顯示血流信號[12]，這也是造成漏誤診的主要原因，該患者可能是因掃查聲速與子宮漿膜層新生血管垂直，加之該患者腹壁較厚，未能準(zhǔn)確顯示穿透的血流信號，也是導(dǎo)致漏診的原因。

研究應(yīng)用了超聲新技術(shù)3D-CPA模式，3D-CPA模式是近年出現(xiàn)的能直觀、立體顯示胎盤組織整體血流灌注的新型多普勒技術(shù)，而且能量多普勒不受超聲入射角的影響，對血流的顯示主要取決于紅細胞散射的能力[13]，因此能顯示胎盤內(nèi)及胎盤后方細小、流速低的血管。三維能量成像時，增加了空間立體觀，在縱切面能顯示胎盤內(nèi)新生血管的深度，了解新生血管對胎盤的侵蝕深度，明確是否已經(jīng)貫穿胎盤實質(zhì)；在冠狀切面能顯示新生血管的范圍，評估新生血管影響的廣度[14-15]。在3D-CPA模式下，胎盤內(nèi)血流豐富紊亂，胎盤與子宮壁間血管粗大豐富，排列紊亂，子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富，團狀聚集。54例可疑病例中，3D-CPA超聲誤診粘連性胎盤2例，誤診穿透性胎盤1例，誤診率均為14.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。植入性胎盤漏診2例，無統(tǒng)計學(xué)意義。分析認為3D-CPA模式優(yōu)勢主要有：①多平面成像能夠從不同的角度立體的觀察胎盤與子宮壁及膀胱的關(guān)系；②能量成像對微小血管及低流速血管敏感性高，與三維成像結(jié)合能立體觀察新生血管的深度和范圍。這有效的彌補了2D-CDFI模式下掃查聲速與子宮漿膜層新生血管垂直時血流信號無法準(zhǔn)確顯示的缺點。本組病例中，誤診的1例穿透性胎盤，3D-CPA成像發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段瘢痕處漿膜層與膀胱壁無界限，且見豐富紊亂的團狀血流，因此超聲診斷為穿透性胎盤，但術(shù)后診斷是粘連性胎盤，分析認為主要是因為3D-CPA成像對血流的高敏感性，容易把正常妊娠時子宮漿膜層與膀胱壁間也會出現(xiàn)的一些新生血管，誤診為穿透性胎盤時膀胱表面出現(xiàn)的怒張血管，從而導(dǎo)致誤診率增高，這也是3D-CPA成像的局限之處。本研究顯示，3D-CPA成像的敏感性和特異性有所增加，減少了漏診率，但卻增加了誤診率[16]。

二、植入型兇險性前置胎盤的磁共振表現(xiàn)

在本組病例中，植入性胎盤的MRI表現(xiàn)主要是子宮肌層連續(xù)性中斷，肌層內(nèi)見胎盤信號；穿透性胎盤的主要表現(xiàn)為胎盤穿透子宮肌層，肌層消失，局部胎盤向外膨隆呈“駝峰狀”，子宮局部漿膜層模糊或消失，或膀胱壁不規(guī)則甚至呈結(jié)節(jié)狀。MRI對植入性胎盤和穿透性胎盤的漏誤診率僅為4.2%及0，說明MRI有較高的敏感性和特異性。該組病例中誤診3例粘連性胎盤，誤診率高達21.4%，回顧分析認為，粘連性胎盤的MRI主要表現(xiàn)為局部子宮肌層變薄，胎盤與肌層分界不清，胎盤下低信號帶中斷，因正常妊娠者也會隨著孕周的增加，子宮肌層逐漸變薄，因此特異性不高，到妊娠晚期MRI較難鑒別和診斷粘連性胎盤，這與文獻報道的MRI診斷粘連性胎盤的敏感性較低一致[17]。分析認為MRI的優(yōu)勢主要有：具有較高的軟組織及空間分辨率，成像視野大，無電離輻射，圖像質(zhì)量不受母體體型，氣體、羊水量等影響[18]。

三、植入型兇險性前置胎盤的3種方法聯(lián)合檢查

2D-CDFI，3D-CPA與MRI相結(jié)合穿透性胎盤均無漏誤診。植入性胎盤漏診1例，手術(shù)觀察該患者胎盤植入較淺，而且該患者妊娠38周，胎盤內(nèi)鈣化較明顯，余麗芳等報道，隨著胎盤植入程度的增加，產(chǎn)前超聲的檢出率有所增加[19]，因此超聲漏診該患者；另外因妊娠晚期胎盤鈣化、出血等病理變化導(dǎo)致胎盤實質(zhì)不均勻，子宮肌層與胎盤交界顯示不清，造成MRI也漏診該患者。3種方法結(jié)合漏診粘連性胎盤1例，患者手術(shù)情況結(jié)合影像資料回顧分析，該患者的漏診可能因胎盤粘連范圍小，胎盤與子宮壁間血管排列相對規(guī)律，2D-CDFI及3D-CPA檢查胎盤內(nèi)無明顯異常血流，因此超聲診斷胎盤無粘連植入，同時可能與超聲取樣框未能完全覆蓋胎盤，遺漏部分胎盤血流信號有關(guān)。MRI檢查時，因MRI對粘連性胎盤檢查的局限性，也造成了漏診。通過本組研究分析認為2D-CDFI，3D-CPA聯(lián)合MRI，3種方法互相彌補優(yōu)缺點，既有較高的敏感性，又提高了特異性，提高了診斷率，降低了漏誤診率。

綜上所述，超聲以其無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點可作為胎盤植入患者的首選產(chǎn)前檢查手段。磁共振檢查則以圖像不受母體體型、氣體、羊水量等影響的優(yōu)勢，成為超聲檢查的重要補充手段。因此2D-CDFI，3D-CPA，MRI聯(lián)合應(yīng)用對既往剖宮產(chǎn)，有前置胎盤懷疑合并胎盤植入的孕婦，可明顯降低植入型兇險性前置胎盤漏診率和誤診率，為臨床制定正確治療方案提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。