張仲子，趙 烽，熊 鷹，張 武，任云峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650051）

目前，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折多選擇手術(shù)治療，手術(shù)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的原則，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[1]。采用雙鋼板固定技術(shù)已形成共識(shí)，常用的內(nèi)固定物有普通重建鋼板和鎖定加壓接骨板（LCP）兩種，均可獲得良好的固定穩(wěn)定性，但由于肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖形態(tài)，術(shù)中存在鋼板塑型困難、貼服性差，鋼板螺釘與鋼板位置、角度固定，術(shù)中應(yīng)用靈活性差等問題[2-3]。針對(duì)上述問題，2012年4月-2015年12月我科應(yīng)用一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)-橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折75例，取得了滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 共納入75例，男46例，女29例；年齡18～56歲，平均35.5歲。致傷原因：摔傷33例，墜落傷27例，車禍傷15例。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT檢查。骨折按AO分型：C1型16例，C2型8例，C3型1例。所有患者均為閉合性骨折，手術(shù)至損傷時(shí)間為7～14d，平均為10d。

二、新型內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 新型內(nèi)固定系統(tǒng)由我院熊鷹教授設(shè)計(jì)，命名為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)[4]。按棒的直徑分為2.5mm，3.0mm，4.0mm，5.0mm和6.0mm 5個(gè)規(guī)格。連接塊內(nèi)部設(shè)有平行于連接塊平面的連接勾，與連接棒滑動(dòng)匹配；垂直于連接塊主平面設(shè)有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔匹配，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上，見圖1，本組采用的連接棒是3.0mm規(guī)格。

三、手術(shù)方法 采取臂叢麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展放于臂架上。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口或后正中縱向切口，自鷹嘴尖近側(cè)10～15cm，向肘內(nèi)側(cè)彎曲，繞過鷹嘴，然后返回中線并延伸到鷹嘴尖遠(yuǎn)側(cè)5cm。嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折采用尺骨鷹嘴截截骨術(shù)顯露。其余采用肱三頭肌一肘肌筋膜蒂翻轉(zhuǎn)入路，術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)，暴露并分離尺神經(jīng)，用橡皮條牽開。充分暴露骨折部位，準(zhǔn)確將碎骨塊復(fù)位，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必需解剖復(fù)位。復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，按照肱骨內(nèi)、外側(cè)形狀預(yù)彎連接棒，內(nèi)側(cè)棒置于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)上髁嵴表面，外側(cè)棒置于外側(cè)柱的外側(cè)，安裝連接塊及螺釘，固定骨折。

四、術(shù)后處理 術(shù)后患者第1d即開始功能鍛煉，包括無負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉（活動(dòng)量以患者耐受為度）及持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)治療儀輔助鍛煉，常規(guī)開始負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后4周。其他康復(fù)治療措施包括熱療、超聲治療及手法輔助治療等。

五、功能評(píng)價(jià) 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估指數(shù)[5]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間70～150min，平均90min；術(shù)中出血量100～400mL，平均300mL。75例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36月，所有病例骨折均愈合，愈合時(shí)間12～16周，平均14.5周。并發(fā)癥發(fā)生情況：傷口感染1例，肘關(guān)節(jié)異位骨化4例，內(nèi)固定無松動(dòng)、拔釘及斷釘。末次隨訪患者肘關(guān)節(jié)屈曲平均120.5°，伸直平均5.7°；旋前平均86.4°，旋后平均75.8°。術(shù)后12月肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估指數(shù)進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)48例，良20例，中7例，優(yōu)良率90.7%，術(shù)后3月時(shí)，患者肘關(guān)節(jié)功能最大程度恢復(fù)，與術(shù)后末次隨訪無明顯差異，見表1。

討 論

圖1

表1 患者手術(shù)后各階段Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，n=75，分）

表1 患者手術(shù)后各階段Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，n=75，分）

注：與末次隨訪比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 總分疼痛 45日常生活 25末次隨訪43.0±1.2 23.8±0.6活動(dòng)功能 20 16.4±2.5穩(wěn)定性 10 9.5±0.1術(shù)后1月22.5±1.6*15.3±2.8*8.8±1.2*8.5±0.6術(shù)后3月 術(shù)后6月41.8±0.7 43.2±1.0 16.0±1.3 16.3±1.2 9.2±0.6 9.0±0.4 20.1±2.5* 24.2±0.6

一、現(xiàn)有內(nèi)固定方式及存在的問題 成人肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅(jiān)強(qiáng)的雙柱，合理的固定不僅要恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，還要提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，為早期功能鍛煉提供保證。肱骨遠(yuǎn)端雙柱的概念認(rèn)為[6]：應(yīng)對(duì)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙柱進(jìn)行固定，比較常用的2種固定方法是雙鋼板垂直固定和雙鋼板平行固定。AO理論認(rèn)為雙鋼板互成90°放置固定的剛度和抗疲勞度最強(qiáng)，Driscoll等[7,8]推薦平行雙接骨板內(nèi)固定技術(shù)，他們認(rèn)為垂直雙接骨板外側(cè)柱數(shù)量較少的螺釘不能保證其堅(jiān)強(qiáng)固定，且基于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，在外側(cè)柱的骨嵴上放置平行鋼板常常比較困難，技術(shù)要求較高。因此，如何放置內(nèi)固定存在一定的爭(zhēng)議。常用的內(nèi)固定物包括重建鋼板，LCP解剖鋼板，普通重建鋼板側(cè)緣的凹槽使得鋼板易于三維塑形，但存在螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。鎖定重建鋼板和LCP解決了螺釘松動(dòng)的問題，但是鎖定板的螺釘方向恒定，不能在多個(gè)角度穿釘，增加了螺釘貫穿鷹嘴窩及冠狀窩的風(fēng)險(xiǎn)。因此，現(xiàn)有內(nèi)固定不能完全滿足復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療。

二、橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折的可行性及優(yōu)勢(shì) 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型內(nèi)固定裝置，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)。熊鷹[9]研究表明：橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板釘系統(tǒng)相比，應(yīng)力更分散，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)上最大應(yīng)力比釘板系統(tǒng)小19.2%，內(nèi)固定折彎及斷裂的發(fā)生率更低。趙烽等[10]報(bào)道采用橋接組合式骨折內(nèi)固定系統(tǒng)治療45例股骨干粉碎骨折患者，肢體功能優(yōu)良率為93%，無1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。熊鷹等[11]報(bào)道橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨多節(jié)段骨折共13例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.3%，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、生物力學(xué)測(cè)試、臨床結(jié)果均證實(shí)了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在復(fù)雜骨折治療上的優(yōu)勢(shì)[4,9-12]，充分說明橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)具備足夠的強(qiáng)度，可應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折的固定。

其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，使其應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，不僅強(qiáng)度可與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)相媲美，操作中更有釘板系統(tǒng)無法匹敵的優(yōu)勢(shì)：⑴可操作性好。連接棒為圓形，塑形方便，可使內(nèi)固定更符合肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)。⑵內(nèi)固定物體積小，減少對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織干擾，利于術(shù)后功能康復(fù)。⑶連接棒長(zhǎng)度可術(shù)中根據(jù)需要即時(shí)截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。⑷連接塊可固定于棒的任意位置，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，增加到達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)或軟骨下骨的螺釘數(shù)量，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。⑸螺釘?shù)娜f向固定：連接塊可繞棒旋轉(zhuǎn)，使鎖定螺釘方向更靈活，減少螺釘貫穿鷹嘴窩及冠狀窩的風(fēng)險(xiǎn)。⑹單棒型連接鉤的使用，可隨時(shí)根據(jù)骨折需要掛鉤固定，以增加固定強(qiáng)度，這不但有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，還可避免因?yàn)閺?fù)位不佳導(dǎo)致的固定強(qiáng)度降低，減少骨折畸形愈合及骨不連的發(fā)生。⑺便于骨折復(fù)位操作。對(duì)于牽引復(fù)位欠佳或難以復(fù)位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端并鎖定，另一端置入螺釘?shù)挥桄i緊，然后利用連接塊在棒上的滑動(dòng)作用，使用撐開或加壓鉗進(jìn)行撐開或加壓復(fù)位。本組75例患者，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率90.7%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的釘板系統(tǒng)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折療效無顯著差異。Frankle等研究發(fā)現(xiàn)垂直雙接骨板內(nèi)固定組25%的患者出現(xiàn)早期內(nèi)固定失敗，Komer等發(fā)現(xiàn)45例患者中有12例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，本組內(nèi)固定無松動(dòng)、拔釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意，具備可塑形性強(qiáng)、螺釘植入方便、固定強(qiáng)度好等優(yōu)點(diǎn)。本研究將一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療，取得了良好的臨床效果，可為大家選擇內(nèi)固定時(shí)提供參考。其可能存在的不足及并發(fā)癥，還需大樣本臨床試驗(yàn)觀察。