曹 辛，陳 健，洪 偉，吳 駿，張 鴻，高云鵬，羅忠明，尤國宙

（昆明市兒童醫(yī)院 心胸外科，云南省兒童重大疾病研究重點實驗室，云南 昆明 650228）

本文回顧性分析昆明市兒童醫(yī)院心胸外科2018年1月-2018年12月期間隨機(jī)抽取的嬰幼兒先心病體外循環(huán)手術(shù)176例，動態(tài)監(jiān)測從麻醉后、術(shù)中到術(shù)后48h內(nèi)動脈血乳酸含量的變化，評估其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料 2018年1月-2018年12月，隨機(jī)抽取體外循環(huán)手術(shù)治療的嬰幼兒先心病176例，男95例，女81例，年齡9d～3y。病種包括：室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口、肺靜脈異位引流、房室共同通道、雙腔右心室、主動脈弓離斷、大動脈轉(zhuǎn)位、三房心、單心室等。

二、體外循環(huán)方法 全組CPB采用深低溫8例，其余為中度低溫和淺低溫，術(shù)中紅細(xì)胞壓積0.20～0.30。

三、設(shè)備與標(biāo)本采集 本組所用設(shè)備為ADL90FLEX血氣分析儀，標(biāo)本的采集是分別于麻醉后，CPB開始10min，30min，60min，CPB停機(jī)時，術(shù)后4h，12h，24h，48h采集動脈血，采血器用淡肝素抗凝處理，上機(jī)前樣本混勻時間≥1min，樣本常溫下放置時間≤10min。

四、分析方法 本組未設(shè)對照，只是對測定數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以術(shù)后48h內(nèi)是否死亡作為預(yù)后判斷。根據(jù)乳酸的測定結(jié)果，分析不同乳酸濃度對預(yù)后的影響。用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，不同時間點比較用t檢驗，不同乳酸濃度對于預(yù)后的影響用卡方檢驗，計量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，P＜0.05統(tǒng)計學(xué)上有意義，P＜0.01統(tǒng)計學(xué)上有明顯意義。

表1 不同時間動脈血乳酸濃度的變化［mmol/L，（±s）］

表1 不同時間動脈血乳酸濃度的變化［mmol/L，（±s）］

項目 麻醉 體外循環(huán)時間（min） 術(shù)后時間（h）10 30 60 停機(jī) 4 12 24 48乳酸 0.96±1.02 1.53±1.12 1.88±1.65 2.53±1.29 2.82±2.26 2.32±2.21 1.53±0.79 1.08±0.82 0.95±0.75images/BZ_19_1441_400_1460_456.png

表2 不同動脈血乳酸濃度對預(yù)后的影響（mmol/L）

結(jié) 果

本組患兒CPB時間34～243（62.69±37.21）min。本組所測數(shù)據(jù)顯示，從麻醉開始到CPB結(jié)束，動脈血乳酸濃度逐漸升高，CPB結(jié)束時達(dá)最高，之后逐步下降，大部分患者于術(shù)后12h之內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，見表1。

176例中預(yù)后良好171例，預(yù)后不良共5例。本組動態(tài)檢測值的統(tǒng)計學(xué)分析顯示，任何時間點動脈血液乳酸濃度≥2.2mmol/L時，P＝0.086；≥3.0 mmol/L時，P＝0.074，無顯著性差異；乳酸濃度≥5.0mmol/L（P≤0.01）；以及≥7.0mmol/L（P≤0.01）有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

討 論

嬰幼兒心臟手術(shù)后死亡多發(fā)生于術(shù)后早期，死因以循環(huán)衰竭為主[1]。因此，如何更早地判斷手術(shù)預(yù)后是提高嬰幼兒先心病手術(shù)成功率的關(guān)鍵。乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，是機(jī)體基礎(chǔ)代謝及組織氧供求關(guān)系的標(biāo)志。血乳酸正常值＜2.2mmol/L，高乳酸血癥＞2.2mmol/L，乳酸性酸中毒＞5.0 mmol/L。乳酸升高的原因：缺氧、低灌注、應(yīng)急致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙致清除下降。心肺在乳酸清除過程中有重要作用，心功能不全引起低灌注，影響肝腎功能，進(jìn)而影響乳酸的清除。先心病，尤其是低齡、低體重、復(fù)雜先心病常在術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、心力衰竭、反復(fù)呼吸道感染、高熱、脫水、血栓等，導(dǎo)致全身灌注不足，組織缺氧，容易出現(xiàn)乳酸堆積，動脈血乳酸增高[2]。

乳酸是觀察組織缺血缺氧的有效指標(biāo)，也是CPB圍術(shù)期判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療的一項有效指標(biāo)。CPB期間，雖然低溫可以減少機(jī)體氧耗量，但非搏動性的灌注引起相對性的組織灌注不足、血液稀釋使血氧含量下降、低溫使氧離曲線左移、降溫和升溫時，細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，亦造成組織缺氧，使乳酸濃度升高[3]，這種情況還隨著CPB時間的延長而加重。心肺復(fù)蘇后，組織灌注改善，低灌注時蓄積的乳酸釋放入體循環(huán)，可使乳酸濃度一過性增高[4]。停CPB后，氧供需平衡失調(diào)仍會持續(xù)一段時間。此外，術(shù)后動脈血乳酸值的變化也與心臟畸形矯治效果、心肌保護(hù)及手術(shù)時間長短有關(guān)。乳酸性酸中毒可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒，甚至引起死亡。由于動脈血乳酸值與CPB圍術(shù)期病情危重的程度存在一定的正相關(guān)性，即動脈血乳酸值越高，持續(xù)時間越長，表明病情越重。返回ICU時的動脈血乳酸值是指導(dǎo)術(shù)后治療的一個敏感指標(biāo)，此時即使心率、血壓正常，但乳酸升高，就提示組織灌注不足，要積極治療。如果乳酸不高，則不必維持較高的血壓，尤其是低體重、心功能差者[5]。本組數(shù)據(jù)表明，任何時間點位的動脈血乳酸濃度≥5.0mmol/L，或進(jìn)行性升高，即使后期乳酸值降至正常，亦可能預(yù)后不良。動態(tài)觀測動脈血乳酸的變化趨勢較單一時間段的數(shù)值對臨床預(yù)后的評估更有實際意義，血乳酸持續(xù)上升則與術(shù)后病死率呈正相關(guān)[6,7]。Duke認(rèn)為，CPB心臟術(shù)后早期，在各種生理指標(biāo)中，血乳酸濃度是對術(shù)后并發(fā)癥最有效、最早變化的預(yù)示因子，簡便、價廉、準(zhǔn)確[8]。因此，嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸值有明顯的臨床應(yīng)用價值。

雖然動脈血乳酸濃度能敏感反映組織的灌注情況，反映全身氧代謝的總體變化，可作為一個簡單、快速、有效的預(yù)警指標(biāo)，但它不是特異性指標(biāo)，所以應(yīng)結(jié)合其它檢測指標(biāo)及臨床情況進(jìn)行綜合判斷。本組采用的檢測方法是通過血氣儀測定動脈血乳酸，采血量很少，可重復(fù)性強(qiáng)，臨床使用方便。