慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺,是一種常見的、以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病[1]。COPD發(fā)病機制較為復雜,屬于一類全身性炎癥性疾病,主要累及肺臟,逐漸引起全身(或稱肺外)的不良反應[2]。該病目前仍然較難徹底治愈,病人肺功能進行性下降最終導致呼吸衰竭,嚴重影響病人的勞動能力和生活質量。因此,早期對病人的心肺功能進行評估,有助于早期制定康復計劃。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是指在特定的運動負荷下對受試者的心肺功能進行聯(lián)合測定和綜合評估[3],因其可以識別各種不同類型的心肺功能狀態(tài),因此可以為COPD病人綜合評價心肺功能,為選擇康復方案提供重要依據。6分鐘步行試驗(6-minute walking test,6MWT)能夠根據所行距離簡單判斷心肺功能,為臨床提供勞動能力、療效及康復效果等依據。因COPD病人容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,合并營養(yǎng)風險的病人會有運動耐力的下降、心肺功能的降低,因此本研究采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)對住院COPD病人進行營養(yǎng)風險篩查[4],觀察合并營養(yǎng)風險與無營養(yǎng)風險的COPD病人CPET試驗中各重要參數(shù)及6MWT測定結果是否有差異,以便進一步提高臨床對COPD病人營養(yǎng)風險的評估和重視,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年8月在我科住院或門診就診的穩(wěn)定期COPD病人68例,其中男48例,女20例,平均年齡(72.61±8.24)歲。入組標準:所有病人均符合2017年修訂版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南》中制定的診斷標準[1],入組病人GOLD 肺功能分級均為2～3級。排除標準:嚴重支氣管擴張、心、腎等嚴重功能不全、胸腔積液、晚期腫瘤、長期使用影響心率藥物者、未控制的高血壓、嚴重心律失常、肢體功能障礙、配合不佳的病人。根據NRS2002的評分標準,將68例病人分為2組:無營養(yǎng)風險組(NRS評分<3分,n=30)和有營養(yǎng)風險組(NRS評分≥3分,n=38)。

1.2 研究方法

1.2.1 體質量及身高測量:使用經過校正的體質量計,測量時病人脫鞋、穿病號服。身高精確測量至0.01 m,體質量精確至0.5 kg。計算體質量指數(shù)[BMI=體質量(kg)/身高2(m2)]。

1.2.2 營養(yǎng)風險評估:入組病人根據NRS-2002標準進行營養(yǎng)風險篩查。NRS-2002評分為營養(yǎng)狀況評分(總分3分)、疾病嚴重程度評分(總分3分)及年齡調整評分(1分)的總和,評分范圍0～7分,總分≥3分表明病人存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險。

1.2.3 CPET測定:所有病人均采用德國Jaeger公司的心肺運動測試儀進行測定。運動方案選擇次極量運動試驗或癥狀限制性運動試驗,運動前測定靜態(tài)肺功能,靜息3 min后,以55～65 r/min的速度在無負荷狀態(tài)下踏車3 min,再以功率10～15 W/min的速度遞增,直至其癥狀限制或達到目標運動量。運動過程中連續(xù)監(jiān)測耗氧量、肺通氣等指標及12導聯(lián)心電圖、血壓。發(fā)生以下情況終止試驗:(1) 病人出現(xiàn)不適癥狀,包括腿部酸痛不能繼續(xù)試驗、力竭、呼吸困難等;(2) 心律失?；騍T段壓低超過2 mV;(3) 收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥120 mmHg;(4) 血壓較基礎血壓下降≥30 mmHg;(5) 血氧飽和度≤80%。

1.2.4 6MWT測定:所有病人在安靜的長30 m的走廊內來回行走,盡自己最快的速度行走6 min,測定步行的距離(6MWD)。行走過程中連續(xù)監(jiān)測指脈氧(SpO2)、心率情況,行走開始及結束監(jiān)測血壓。發(fā)生以下情況終止試驗:胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、面色蒼白出虛汗、SpO2下降、病人不能繼續(xù)耐受。

1.3 觀察指標 包括峰值攝氧量(VO2peak)、無氧閾(AT)、最大功率負荷(WRmax)、最大代謝當量(METs)、氧脈搏(O2pulse)、每公斤體質量最大攝氧量(VO2max/kg)、最大分鐘通氣量(VEmax)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%pre)、FEV1/用力肺活量(FVC)、6MWD。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 有營養(yǎng)風險組的年齡和身高與無營養(yǎng)風險組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有營養(yǎng)風險組的體質量及BMI低于無營養(yǎng)風險組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

注:與無營養(yǎng)風險組比較,*P<0.05

2.2 2組CPET測定結果比較 有營養(yǎng)風險組VO2peak、AT、METs、O2pulse、WR等指標均顯著低于無營養(yǎng)風險組(P<0.05),2組間VO2max、VEmax、 FEV1、FEV1%pre、FEV1/FVC 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 2組6MWT測定結果比較 無營養(yǎng)風險組6MWD為(352.52±46.26)m,有營養(yǎng)風險組為(349.71±45.77)m,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組CPET及6MWT測定結果比較

注:與無營養(yǎng)風險組比較,*P<0.05

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn),通過CPET測定,有營養(yǎng)風險組病人的VO2peak較無營養(yǎng)風險組病人低。在CPET檢測的相關指標中, VO2max/kg是反映機體有氧代謝能力的最好指標,是心肺健康的“金標準”[5],當人體大肌群有氧代謝達到極限時,可以用VO2max來標志,但由于 COPD病人因呼吸困難等癥狀限制,導致很難實際測定VO2max/kg,故以VO2peak代替VO2max/kg。VO2peak減少通常表明運動耐力下降的起始,該指標同時可以反映心輸出量和心臟儲備功能。本研究結果提示有營養(yǎng)風險的 COPD 病人運動耐量更低、有氧代謝能力更差,營養(yǎng)狀態(tài)可影響 COPD 病人運動耐量,這和國內其他學者的研究結果相似[6-7]。VO2max/kg是校正了體質量對結果的影響,本研究結果中2組VO2max/kg比較差異無統(tǒng)計學意義。AT是指運動時有氧供能的最大耗氧量,此時尚未需要無氧代謝。AT用來評價持續(xù)運動的能力,是機體從有氧代謝過渡到無氧酵解的標志點[8]。AT下降表示存在心肺等功能異常的疾病。運動超過無氧閾后,機體的乳酸明顯增加,呼吸負擔加重,運動受限。因此,心臟或肺功能達到自身代償?shù)臉O限后就達到無氧閾,利用無氧閾的大小可以反映心肺的代償功能。本研究中,有營養(yǎng)風險組病人AT值明顯低于無營養(yǎng)風險組,也進一步反映了前者肺功能代償能力較低。國外研究發(fā)現(xiàn),具有營養(yǎng)風險的 COPD 病人,早期運動中呼吸肌進入無氧代謝狀態(tài)比無營養(yǎng)風險的病人要早,并且呼吸肌的工作效率明顯低于無營養(yǎng)風險的病人[9],營養(yǎng)不良會導致運動耐量下降,該結論和本研究結論一致。在CPET參數(shù)中,METs和WRmax也是反映運動耐量的重要參數(shù)。本研究中,有營養(yǎng)風險組病人這2個指標也明顯低于無營養(yǎng)風險組。究其原因,COPD 病人因外周骨骼肌有氧代謝能力減低,運動的早期可出現(xiàn)外周肌肉的疲勞, 肌肉耐力降低[10],對于營養(yǎng)不良的病人來說則尤為明顯,因其外周骨骼肌結構和生化的改變,如線粒體數(shù)目減少、體積減小及功能下降,糖原利用和乳酸形成加快等,導致了骨骼肌對氧的利用能力下降更為明顯,更早發(fā)生外周骨骼肌內乳酸堆積,更易產生疲勞,從而使病人運動受限[11]。因此,有營養(yǎng)不良風險的COPD病人運動耐力明顯低于無營養(yǎng)風險的病人。O2pulse是 CPET 測定中反映心功能、循環(huán)功能及心肌耗氧供需平衡的重要指標,是心臟疾病限制運動的關鍵生理參數(shù),O2pulse不能直接測量,可通過VO2/心率計算得出。在運動早期,心臟通過增加心搏量來增加供氧,后期靠增加心率來增加氧供。國外有研究顯示，心衰通常與氣道阻塞有關,或者作為呼吸道并發(fā)癥[12],當病人存在心功能不全時,心搏量不能隨著運動負荷增加而增加,只能通過增加心率來滿足運動時機體對氧的需求,因此O2pulse減小。國內有研究顯示，COPD 病人因肺血管床破壞嚴重,左心室充盈不足、心輸出量減低,運動過程中不隨運動功率的增加而相應增加心輸出量,組織供血供氧減少[11]。本研究結果顯示有營養(yǎng)風險組O2pulse 明顯低于無營養(yǎng)風險組,也進一步提示了有營養(yǎng)風險的COPD病人除了肺功能外同時有心功能的降低。

本研究結果還發(fā)現(xiàn), FEV1、FEV1%pred 及 FEV1/FVC 等通氣指標2組間差異無統(tǒng)計學意義,考慮營養(yǎng)風險對通氣指標影響不大。但我們仍需對COPD病人行CPET檢測通氣指標,因常規(guī)肺功能檢查主要反映靜息狀態(tài)下病人單純肺的功能,不能反映運動狀態(tài)下肺的功能。對于COPD病人而言,運動肺功能更能反映疾病進展和預后[13]。

本研究還觀察到6MWD在2組病人中差異無統(tǒng)計學意義。6WMT是一種簡便易行的運動耐量試驗,因為接近于病人日?；顒?被認為是一種次級量的測試[14]而容易被接受,可以用于評價COPD病人的藥物治療療效,測定病人肺功能狀態(tài)及判斷預后,但本研究結果提示了6MWT在有營養(yǎng)風險的COPD病人中,并不能及時發(fā)現(xiàn)其運動耐力的異常,相比之下,CPET檢查能及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險COPD病人運動耐力異常,從而及早給予營養(yǎng)干預,以讓病人改善運動耐力。

本研究納入的對象是老年COPD病人,肺功能為中重度病人,對于輕度肺功能病人,有無營養(yǎng)風險是否存在差異性需要進一步擴大樣本研究后才能得出結論,此為本研究的局限性。