冠心病好發(fā)于中老年病人,尤其是老年病人。如何選擇既簡單安全,又經(jīng)濟(jì)有效,同時(shí)還易讓老年人接受并堅(jiān)持的檢查方法,是臨床醫(yī)生需要解決的問題。多項(xiàng)研究表明平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test,TET)在冠心病的常規(guī)篩查上可優(yōu)先推薦[1-2]。然而不是所有檢查者都適合該項(xiàng)檢查,其中包括年齡≥70歲老年病人,該人群通常合并單個(gè)甚至多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素,能否堅(jiān)持完成負(fù)荷試驗(yàn),達(dá)到診斷冠心病的目的,仍是目前需要研究和探討的問題。因此本文重點(diǎn)探討TET在≥70歲老年病人中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2018年12月門診因胸悶、胸痛、心悸等不適就診,臨床懷疑冠心病行TET,并住院行冠脈造影術(shù)(coronary angiography, CAG)明確診斷的303例檢查者為研究對象。其中男218例,女85例。根據(jù)年齡分為≥70歲組和<70歲組,≥70歲組的年齡70～85歲,平均(73.5±3.2)歲。<70歲組的年齡27～69歲,平均(51.2±6.7)歲。運(yùn)動(dòng)前停用硝酸酯類及β-受體阻滯劑,禁食2 h,簽署知情同意書,解釋檢查過程及注意事項(xiàng),避免病人焦慮及緊張情緒,準(zhǔn)備急救設(shè)備。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀提示心肌缺血;(2)除急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)以外的急性胸痛病人;(3)無CAG或不完全血運(yùn)重建的ACS近期治療;(4)已知癥狀加重的冠心病;(5)先前冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后5年或更長時(shí)間)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后≤2年的病人[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2～3 d內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死;(2)不穩(wěn)定型心絞痛未經(jīng)藥物治療穩(wěn)定;(3)未控制的心律失常引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)損害;(4)癥狀嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄;(5)未控制的癥狀性心力衰竭;(6)急性肺栓塞或肺梗死;(7)重度肺動(dòng)脈高壓;(8)急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎;(9)急性主動(dòng)脈夾層;(10)高危動(dòng)靜脈血管斑塊;(11)嚴(yán)重高血壓,SBP>200 mmHg和(或)DBP>110 mmHg;(12)由于極度肥胖或其他身體/精神障礙不能鍛煉[3]。

1.2 方法

1.2.1 TET方案:本檢查采用GE公司T2100運(yùn)動(dòng)平板設(shè)備,按Bruce方案進(jìn)行,癥狀限制型運(yùn)動(dòng)。同步顯示Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG),在平躺休息時(shí)、運(yùn)動(dòng)開始后每一階段結(jié)束前、運(yùn)動(dòng)終止即刻及恢復(fù)1、2、4、6 min時(shí)記錄心率、12導(dǎo)聯(lián)ECG,測量血壓1次。終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):(1)因嚴(yán)重癥狀(即胸痛、氣短或疲勞)停止;(2)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性低血壓或高血壓;(3)ST段水平或向下傾斜≥1 mm或ST段抬高;(4)新的束支傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,室性心律失常;(5)病人心率達(dá)到次級量標(biāo)準(zhǔn)(195-年齡)或所有階段均已完成。

1.2.2 TET陽性診斷標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛;ECG除AVR導(dǎo)聯(lián)以外,出現(xiàn)J點(diǎn)后0.06 s ST段水平或下傾斜壓低≥1 mm或ST段水平或弓背型抬高≥1 mm,或在原來的基礎(chǔ)上再下降≥1 mm,持續(xù)≥2 min;嚴(yán)重心律失常[4]?？梢申栃栽\斷標(biāo)準(zhǔn):ST段水平或下傾斜壓低0.05～0.1 mm,持續(xù)≥2 min[5],其在冠心病診斷中具有一定價(jià)值,臨床大約占10%。為提高≥70歲老年人群冠心病檢出率,本研究將TET可疑陽性歸為陽性。

1.2.3 CAG結(jié)果分析:CAG檢查采取Judkins檢查方法。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)狹窄程度≥50%以上,其中50%～75%為中度狹窄,75%～99%為重度狹窄,100%為完全閉塞[6]。本研究又根據(jù)病變累及血管數(shù)目分為單支血管病變組、雙支血管病變組和3支血管病變組；根據(jù)累及的血管部位,分為前降支、右冠、回旋支、前降支+右冠、前降支+回旋支、右冠+回旋支、前降支+右冠+回旋支組。

2 結(jié)果

2.1 TET對冠心病的診斷價(jià)值 TET對年齡≥70歲人群檢出率達(dá)69.9%,特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為68.0%、69.1%、76.1%和60.7%;對年齡<70歲人群的檢出率、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.1%、69.7%、71.1%、76.5%、64.6%;2組人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 依據(jù)CAG 結(jié)果分析TET對冠心病的診斷(n)

2.2 不同冠脈病變數(shù)目組TET檢出率的比較 TET對≥70歲冠心病病人3支血管病變的檢出率高于雙支血管病變和單支血管病變(P<0.05),雙支血管病變檢出率高于單支血管病變(P<0.05);對<70歲冠心病病人3支血管和雙支血管病變的檢出率高于單支血管病變(P<0.05),3支血管和雙支血管病變的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TET對2組人群在不同數(shù)目冠脈血管病變的檢出率中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 TET在不同冠脈病變部位檢出率的比較 TET對≥70歲冠心病病人單支血管病變各亞組檢出率比較和雙支血管病變各亞組檢出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TET對2組人群在不同冠脈病變部位的檢出率中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

隨著社會(huì)生活水平提高,人口老齡化加劇,動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率、死亡率升高,成為威脅人類生命健康的“頭號殺手”[8]。冠心病作為動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的常見病,在我國的發(fā)病率逐年升高,形式嚴(yán)峻,不容忽視。常用冠心病檢查方法包括普通心電圖、心臟超聲、TET、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈螺旋CT、CAG、核素心肌顯像、心臟核磁共振、血管內(nèi)超聲等。CAG自1967年被Judkin 改良后,便成為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。雖然CAG能直接顯示病變血管,然而檢查不僅為有創(chuàng)操作,而且費(fèi)用相對高昂,作為常規(guī)檢查方法臨床應(yīng)用受限。

本研究顯示,TET在年齡≥70歲的老年冠心病病人中,檢出率可達(dá)69.9%,冠心病的檢出率仍然較高,其特異性為68.0%,準(zhǔn)確度為69.1%%,陽性預(yù)測值為76.1%,陰性預(yù)測值為60.7%,診斷效率與<70歲冠心病人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本檢查中無1例發(fā)生外傷或嚴(yán)重不可逆心血管事件,這說明TET在≥70歲老年人群中仍可作為冠心病的安全常規(guī)篩查手段。此次檢查中還得出:TET對≥70歲人群不僅3支血管病變的檢出率高于雙支血管病變和單支血管病變,而且雙支血管病變檢出率也高于單支血管病變;對<70歲人群僅3支血管和雙支血管病變的檢出率高于單支血管病變。與<70歲人群相比,TET對≥70歲老年病人不同數(shù)目的冠脈病變檢出率差異更明顯,這一差異考慮可能與年齡越大,動(dòng)脈粥樣硬化越明顯,對心肌缺血耐受力越低,與血管病變范圍關(guān)系越密切有關(guān)。這些結(jié)論與既往文獻(xiàn)報(bào)道的TET對年齡<70歲的人群冠心病診斷結(jié)果大致相符[11-13]。本研究在≥70歲人群中并未發(fā)現(xiàn)不同部位的單支或雙支血管病變檢出率有差異。這提示TET對≥70歲老年病人檢出率可能與血管病變累及數(shù)目有關(guān),而與病變所在哪支血管無關(guān)。既往行TET檢查人群年齡多數(shù)<70歲,≥70歲老年病人可能存在對Bruce方案的不可耐受,從而影響試驗(yàn)結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大,心率對運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)越遲鈍。如果心率不能隨運(yùn)動(dòng)量加大而增加,那么則不能客觀反映受試者的心肌缺血情況[14],這意味著≥70歲老年檢查者出現(xiàn)假陽性或假陰性比例可能高于較年輕檢查者。因此對于年齡≥70歲的人群,本研究如果選擇改良的Bruce方案,或許可適當(dāng)增加老年檢查者的運(yùn)動(dòng)耐量,從而更客觀地反映檢查者的心肌耗氧情況。

表2 依據(jù)CAG 結(jié)果分析TET對不同冠脈病變數(shù)目檢出率的影響(n,%)

注:與3支血管病變比較,*P<0.05;與雙支血管病變比較,△P<0.05

表3 依據(jù)CAG 結(jié)果分析TET對不同冠脈病變部位檢出率的影響(n,%)

本文以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),對≥70歲老年病人TET結(jié)果進(jìn)行分析,得出只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證,運(yùn)動(dòng)過程中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)數(shù)據(jù)變化,防止意外和并發(fā)癥發(fā)生,TET對≥70歲老年人群早期冠心病診斷仍具有較高的檢出率和準(zhǔn)確度,較好的特異性、陽性預(yù)測和陰性預(yù)測,并且冠脈病變累及血管數(shù)目越多,陽性檢出率越高。因此可以作為該人群冠心病篩查的常規(guī)檢查方法。