21世紀以來,我國人口步入老齡化進程進一步加快,隨之而來的是髖部骨折的老年病人不斷增加,此病首選手術治療[1]。而術后譫妄(POD)是老年髖部骨折術后常見的并發(fā)癥[2],發(fā)生率可達5%～50%[3],主要發(fā)生在術后2～3 d[4]。髖部骨折病人大部分為高齡、合并多種內(nèi)科疾病,部分病人在骨折前就已經(jīng)存在輕度認知功能受損,但無臨床表現(xiàn)。POD病人主要表現(xiàn)為心理、知覺、情感等紊亂。POD會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,延長病人治療時間及出院后恢復時間,增加住院費用,嚴重者可誘發(fā)癡呆,甚至失去生活自理能力[5]。本研究選取南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2015年3月至2018年3月骨科診治的160例老年髖部骨折病人為研究對象,總結分析術后譫妄的危險因素,以指導臨床早期診斷及干預,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院骨科2015年3月至2018年3月收治的160例老年髖部骨折病人,年齡70～94歲。其中100例圍手術期出現(xiàn)譫妄癥狀者為觀察組,男40例,女60例。股骨頸骨折47例,股骨轉子間骨折53例,所有病人均接受手術,麻醉均為硬膜外麻醉。圍手術期60例未出現(xiàn)譫妄癥狀病人作為對照組,其中男27例,女33例,均在硬膜外麻醉下手術。其中股骨頸骨折28例,股骨轉子間骨折32例。2組病人性別、骨折類型等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)病人術前無認知功能障礙、無精神類疾病病史,且無其他嚴重的合并癥;(2)病人麻醉、手術基本順利;(3)病人術前、術中及術后治療均符合診療規(guī)范(一致);(4)病人及家屬均對本次研究知情同意,并簽署同意書。排除標準:(1)合并心、肝、腎等臟器功能嚴重不全者;(2)急性腦血管意外者;(3)既往有精神病史及癲癇病史者;(4)術前有認知功能缺陷者。

1.3 資料收集 采用問卷形式記錄病人圍手術期情況。(1)一般情況:年齡、性別、身高、體質(zhì)量等;(2)術前因素:有無慢性病史(如糖尿病、高血壓、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等),有無吸煙、酗酒史,發(fā)病后睡眠情況、精神狀態(tài)等;(3)術中及術后因素:生命體征、各項生化指標,包括術后電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白(Hb)等,也包括病人疼痛、睡眠情況等;(4)POD的一般情況:包括癥狀發(fā)生時間、持續(xù)時間、臨床表現(xiàn)及生命體征等。

1.4 譫妄的診斷 符合譫妄評估量表(CAM-ICU)標準[6]:(1)意識狀態(tài)急性改變或反復波動,通過醫(yī)護人員的觀察,主要觀察病人意識狀態(tài)與基線狀態(tài)相比是否不同或發(fā)生改變。(2)注意缺損:數(shù)字法或圖片法判斷有無注意力集中障礙或改變注意力能力低下。(3)思維紊亂:提問簡單問題測試病人對答是否散漫偏題,或者存在邏輯不清、主題變化無常等。(4)意識改變:是指完全清醒以外的任何意識變化,分為意識清晰、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷5種。按上述順序依次判斷,(1)、(2)同時存在,(3)或(4)項存在任1項即可診斷為譫妄。

1.5 疼痛判斷 采用主訴疼痛程度分級法(NRS),NRS是臨床上常用的單維度疼痛評價方法之一,特別適用于老年病人[7]。NRS將疼痛分為0～10分。0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件對各個潛在的危險因素進行獨立分析,再對單因素分析有差異的因素運用Logistic回歸進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期譫妄危險因素的單因素分析 單因素分析結果顯示:觀察組高血壓、糖尿病、冠心病、手術時間2 h以上比例、年齡≥85歲比例、術后合并低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、術后低蛋白血癥、術后NRS評分≥4分及圍手術期Hb<80 g/L比例均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組圍手術期危險因素比較(n)

注:與觀察組比較,*P<0.05

2.2 譫妄危險因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示,手術時間2 h以上、年齡≥85歲、術后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、術后NRS≥4分、術后低蛋白血癥、圍手術期Hb<80 g/L為譫妄發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

3 討論

POD是以急性意識障礙為主的器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征,其發(fā)病機制目前尚不明確,主流觀點是由多種應激、刺激所引發(fā)的大腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。病人發(fā)病后臨床表現(xiàn)為煩躁不安、注意力不集中、胡言亂語、隨地便溺,意識模糊與意識清晰交替出現(xiàn),上述癥狀易與焦慮、抑郁等精神類疾病混淆,導致漏診、誤診。有研究顯示,髖部骨折POD的病人術后6個月內(nèi)病死率較無POD病人增加約3倍[8]。因此掌握此病的高危因素,并對可控因素進行圍手術期全程監(jiān)測與干預,對預防POD發(fā)生,提高病人生存質(zhì)量有重要意義。

本研究中,高血壓、糖尿病、冠心病、高齡、手術時間過長,術后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂及術后疼痛、圍手術期中度以上貧血均是導致POD發(fā)生的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn),合并高血壓與糖尿病的病人POD發(fā)生率較高[9-10]。目前,高血壓誘發(fā)POD的因素尚無定論,可能與術中血壓不穩(wěn),波動大引起腦供血灌注不足,致腦缺氧、水腫,引起腦組織缺血再灌注損傷。而與糖尿病密切相關的胰島素生長因子(IGF)與認知功能損傷有關,也能促進炎性因子生成,而這正是POD發(fā)病機制之一[11]。年齡是公認的POD獨立危險因素[12],年齡越大,發(fā)生率越高,與本研究結果一致。老年病人各項生理機能減退、代償能力減弱,外界的刺激會導致其病態(tài)興奮傳導,更易導致POD[13]。而心臟病與高血壓本就是“歡喜冤家”,共同引起機體水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境破壞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,導致POD發(fā)生。手術時間過長與術后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂也是POD的獨立危險因素。手術時間越長,對病人的創(chuàng)傷越大,出血越多,缺氧時間越長,使中樞去甲腎上腺素分泌旺盛,引起去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào),導致POD[14]。神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧表現(xiàn)最為敏感,而低氧血癥可以直接導致腦組織缺氧、水腫,引起幻覺、煩躁易怒等相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[15]。術后電解質(zhì)紊亂包括血清鉀、血清鈉及血清鈣等異常,電解質(zhì)紊亂是導致細胞水腫的根本原因。Rosario等[16]發(fā)現(xiàn),術后強效鎮(zhèn)痛組的POD發(fā)生率明顯低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組,中度以上的疼痛會引起神經(jīng)-內(nèi)分泌功能改變,影響病人睡眠節(jié)律,對病人正常生理、心理造成不良影響,疼痛還會直接引起失眠、焦慮甚至行為改變,與本研究結果相符合。

表2 譫妄獨立危險因素的Logistic回歸分析

綜上,老年髖部骨折圍手術期并發(fā)譫妄與病人手術時間過長、病人年齡大、圍手術期貧血、術后電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低蛋白血癥及術后疼痛密切相關。臨床上需要對上述指標異常的病人進行重點監(jiān)測并及時干預,預防POD的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、麻醉科等多科室應建立共同管理的多學科診療模式,使臨床醫(yī)生更好地理解老年病人病情特點,充分發(fā)揮各個科室臨床知識和經(jīng)驗,包括病人術前水、電解質(zhì)穩(wěn)定,術前糾正貧血,維持血壓、血糖至正常偏高的狀態(tài),并維持穩(wěn)定,同時也要求外科醫(yī)生熟練操作,精益求精,減少手術時間,共同為老年病人的生存質(zhì)量保駕護航。