王新華 何以蓓 徐志瑛（指導(dǎo)）

1.永康市中醫(yī)院中醫(yī)科 浙江，永康 321300 2.浙江省中醫(yī)院徐志瑛名中醫(yī)工作室

咳嗽是呼吸系統(tǒng)中最常見的臨床癥狀，可見于多種臨床疾患[1]。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽按病因可以分為外感、內(nèi)傷兩種。外感常由氣候突變或調(diào)攝失宜，外感六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束，肺失肅降，所以《河間六書》就提到：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！盵2]我國傳統(tǒng)的四季，以二十四節(jié)氣中的四立為四季的起始點(diǎn)[3]，由于四季的氣候不同，其氣候變動導(dǎo)致的外感邪氣亦各有區(qū)別，從而可能影響具體臨床用藥。

徐志瑛是我國第三批、第五批國家級名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、浙江省國醫(yī)名師。在五十余年的臨床、教學(xué)、科研中博采眾長，融匯中西，對內(nèi)科危急重癥、疑難雜癥治驗豐富，尤其擅長呼吸系統(tǒng)疾病的診治。本研究用現(xiàn)代數(shù)據(jù)分析技術(shù)對不同季節(jié)收集的咳嗽醫(yī)案進(jìn)行挖掘，以期對徐志瑛診治咳嗽的用藥規(guī)律進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月到2015年12月期間就診患者的醫(yī)案為研究對象，共納入病案981例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《咳嗽的診斷與治療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且胸部X片檢查無明顯異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽由其他肺系疾病引起。②合并其他系統(tǒng)疾病，影響咳嗽的診療方案實(shí)施。③治療處方信息不全或過于簡單。④不是單純中藥湯劑治療。⑤治療后未見明顯療效。

1.4 數(shù)據(jù)采集 從徐志瑛醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到Excel，內(nèi)容包括就診日期、門診號、性別、姓名、年齡、疾病名、藥物名稱。本研究按傳統(tǒng)節(jié)氣的時間規(guī)律選取立春為2月4日、立夏為5月6日、立秋為8月8日、立冬為11月7日，作為四季的分界點(diǎn)。分別采集得到病案春季183例，夏季243例，秋季263例，冬季292例。

1.5 數(shù)據(jù)處理 將Excel數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS modeler 18，運(yùn)用SPSS modeler 18對數(shù)據(jù)預(yù)處理，進(jìn)行數(shù)據(jù)審核后確定數(shù)據(jù)屬性，并運(yùn)用標(biāo)志節(jié)點(diǎn)對藥物名稱字段進(jìn)行處理，把藥物名稱變量創(chuàng)建為多個標(biāo)志字段變量，新變量的值出現(xiàn)為T，不出現(xiàn)為F。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 運(yùn)用Excel對處方藥物進(jìn)行頻次計數(shù)分析，運(yùn)用SPSS modeler 18觀察高頻藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 處方藥物頻次統(tǒng)計 運(yùn)用Excel分別對四季的病案進(jìn)行藥物統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，四季用藥頻次的前四種均為金蕎麥、米仁、桑白皮、炒黃芩，其后則根據(jù)季節(jié)不同有所差異。如魚腦石、陽春砂、鮮蘆根、望春花、桑椹子、空沙參、金錢草、草果仁、蒼術(shù)、蒼耳子春季多用，白芥子、淡豆豉、鵝不食草、金錢草、射干、天花粉、鮮蘆根、烏元參、陽春砂、枳殼夏季多用，太子參、生白術(shù)、木蝴蝶、柏子仁秋季多用，白芷、百合、蒼耳子、淡竹葉、地骨皮、干蘆根、鉤藤、空沙參、桑椹子、生白術(shù)、望春花、夏枯草、仙靈脾、附子、魚腦石、制膽星在冬季多用，附子夏季少用，寒水石冬季相對少用。見表1。

2.2 高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖 運(yùn)用SPSS modeler 18對數(shù)據(jù)預(yù)處理并對高頻藥物設(shè)為標(biāo)志處理后運(yùn)用圖形中的網(wǎng)絡(luò)圖分別對四季病案中的高頻藥物進(jìn)行觀察。因四個季節(jié)前四種藥物相同，為更好體現(xiàn)四季差異，高頻藥物的觀察選取四季用藥頻次的前5～50種藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該區(qū)間的四季關(guān)聯(lián)藥物有其一致性，主要由桃仁、射干、寒水石、地膚子、冬瓜子、蘇梗、蘇木、皂角刺、浮海石、浙貝、桔梗為核心藥物。春季以桃仁、寒水石、浙貝、冬瓜子、桔梗、浮海石為強(qiáng)鏈接，夏季以射干、寒水石、浙貝、浮海石、蘇梗、蘇木為強(qiáng)鏈接，秋季以桃仁、寒水石、皂角刺、桔梗、地膚子、浙貝、蘇梗、蘇木、生白術(shù)、防風(fēng)為強(qiáng)鏈接，冬季以桃仁、干蘆根、冬瓜子、寒水石、皂角刺、浙貝、浮海石、蘇梗、蘇木、生白術(shù)、防風(fēng)為強(qiáng)鏈接。見圖1～圖4。

表1 四季用藥頻次前20種

圖1 春季高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 夏季高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 秋季高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 冬季高頻藥物網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 核心藥物 從981例數(shù)據(jù)研究分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咳嗽一癥一年四季均可發(fā)生，是臨床的常見病，而患者大多已轉(zhuǎn)成慢性咳嗽，但又往往外感與內(nèi)傷夾雜，所以從癥狀來分析四季有關(guān)的特點(diǎn)不是特別明顯。從藥物中可以看到，四季使用的高頻藥物在頻次前四位為金蕎麥、米仁、桑白皮、炒黃芩。由于病者的癥狀差異如痰色、粘稠、舌質(zhì)與苔、脈象等，所以在關(guān)聯(lián)分析的網(wǎng)絡(luò)圖中可看出由桃仁、射干、寒水石、地膚子、冬瓜子、蘇梗、蘇木、皂角刺、浮海石、浙貝母、桔梗為核心藥物。從這些藥物來分析，都起到清肺祛痰、寬胸理氣、活血軟堅的作用。

3.2 有所側(cè)重 根據(jù)頻次統(tǒng)計分析可以發(fā)現(xiàn)徐師四季用藥有所側(cè)重，如春季常用祛濕通竅、清利肝膽、養(yǎng)陰滋腎。春以風(fēng)邪為首，肝木主氣，風(fēng)邪易纏于咽鼻之竅，也是呼吸病好發(fā)之根；肝木在春長之時易動而克肺金，所以在常規(guī)用藥中采用了通竅、利肝膽之藥。夏季常用清熱養(yǎng)津、清心除煩、行氣化濕，夏以暑濕之邪，心火主氣，本有痰熱之體受邪更易傷及肺津，所以夏時用藥要兼治養(yǎng)津、清心之火。秋季益氣固衛(wèi)、養(yǎng)心潤肺、健脾化痰，因秋時燥氣當(dāng)頭，肺金主氣，也是脾氣旺之后，《金匱要略》有“四季脾旺不受邪”的理論[5]，故在治療的患者中觀察，此階段往往得到緩解和癥狀減輕，能達(dá)到來年的長期緩解，所以健脾化痰之法在秋季對慢性呼吸疾病患者的治療時起到重要作用。冬季常用清肺祛痰、溫腎養(yǎng)肝、行氣活血，因為冬令以寒為主，腎氣當(dāng)值，雖然水冰地坼，但氣溫平穩(wěn)，對呼吸道病者來說，是極好的季節(jié)，緩解的頻率很高，也是溫腎養(yǎng)肝、收藏陽氣的時機(jī)。徐師根據(jù)四季主氣不同所誘發(fā)的癥狀差異，采用各種治法來糾偏。在原有慢性呼吸疾病的患者中，有的已影響到五臟六腑協(xié)調(diào)，故每當(dāng)邪犯時就會影響臟腑的氣血津精失和，乃至陰陽失衡，使原有疾病再發(fā)和加重。徐師據(jù)此在1983年提出“冬令調(diào)治”“冬病夏治”，在治療慢性呼吸系疾病過程中加用膏滋和沖劑以培本，使慢性呼吸系疾病緩解率大大提高，并在全省和全國范圍推廣[6]，這也符合中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽”“秋冬養(yǎng)陰”和“急則治標(biāo)”“緩則治本”的二大原則。

3.3 “從痰論治” 根據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖觀察發(fā)現(xiàn)徐師在四季用藥的同時注重“從痰論治”。因肺為華蓋，主呼吸，與心同居膈上，除自身完成宣降、吐納的功能外，還要協(xié)助各腑的通調(diào)、治節(jié)功能，特別是脾腎二臟，所以一旦發(fā)生慢性肺疾病時，必波及脾腎的陽氣，使體內(nèi)的津液、精血無法正常運(yùn)行，而停聚在腠理、組織、腔隙之中，也就是中醫(yī)常說的“痰飲伏于膈下”。一旦四季氣候變化，六淫之邪誘發(fā)呼吸病發(fā)作，則易造成惡性循環(huán)。再說肺藏本身清肅、潔凈，容納不了一點(diǎn)異物，若肺失于宣降，則影響它的功能，體內(nèi)產(chǎn)生的痰液就停積在氣道，化熱成痰，故有“肺為貯痰之器”之名。徐師通過臨床的探索，認(rèn)為“祛痰”是治療呼吸系疾病的第一手段，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識完全相符。故在網(wǎng)絡(luò)圖中出現(xiàn)祛痰的核心藥物如冬瓜子、浮海石、寒水石、桃仁、射千、皂角刺、浙貝母、桔梗等，起到祛、豁、滌、利的作用，同時隨著癥狀舌脈的不同隨癥加減，故起到預(yù)期效果。

4 結(jié)語

總之，數(shù)據(jù)的結(jié)果反應(yīng)了徐師在四季治療慢性咳嗽的部分規(guī)律，即不但“從痰論治”，此后更需重視“表本兼治”。由于疾病的個體差異，季節(jié)的側(cè)重，疾病癥狀、病程長短、損傷臟腑的程度不一，病例數(shù)的不足，另外由于數(shù)據(jù)挖掘的局限性，挖掘結(jié)果對藥物共性和個性的特征反應(yīng)不足，但從痰論治上有一定規(guī)律，并體現(xiàn)了治痰的重要性。徐師常用清肺豁痰、利咽祛痰、溫通痰瘀、健脾化痰四法，也證實(shí)了自古以來治痰大法的正確性。對于其它的數(shù)據(jù)，還需要擴(kuò)大累計病例，進(jìn)行更深入的挖掘分析。