吳 敏，施后淵，毛 惠*

（1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

藥物流產（Medical Abortion）是現(xiàn)臨床上較常用的終止早孕的方法。近年來，米非司酮聯(lián)合前列腺素制劑用于終止早孕在我國得到了廣泛運用。但藥物流產后常常存在陰道流血量多、流血時間長等并發(fā)癥，影響患者生活質量，因此對于藥物流產后陰道流血的處理是臨床上急需解決的問題。目前臨床上藥物流產后陰道流血的處理主要有：手術治療如清宮，西醫(yī)治療如使用雌孕激素、米非司酮及前列腺素制劑、縮宮素等藥物，以及采用活血化瘀、益氣止血等中醫(yī)治療，均具有一定的療效[1]，但無論西醫(yī)還是中醫(yī)均無標準化治療方案，并且對患者運用中醫(yī)辨證論治，臨床療效確切[2]，但有關研究多見于臨床觀察報道和經(jīng)驗總結，對其辨證論治方案的研究文獻較少，更未見對此的標準化中醫(yī)辨證論治方案研究。

本文將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與現(xiàn)代循證醫(yī)學手段相結合，系統(tǒng)地研究該病的中醫(yī)證候要素及辨證論治，總結出藥物流產后陰道流血的中醫(yī)辨證論治方案，為本病提供中醫(yī)辨證論治依據(jù)，利于本病的規(guī)范化治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻來源于1979～2015年的《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》、《中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫》及《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》。

1.2 納入標準

文章內容涉及到診斷明確的藥物流產后出血/陰道出血/子宮出血、藥物流產后流血/陰道流血、藥物流產后惡露不止/不斷/不盡的中醫(yī)證候。

1.3 排除標準

①不符合以上納入標準；②患者有嚴重并發(fā)癥者；③綜述性文獻。

1.4 檢索方法

進入上述文獻數(shù)據(jù)庫電子檢索界面，以“藥物流產后出血/陰道出血/子宮出血”、“藥物流產后流血/陰道流血”、“藥物流產后惡露不止/不斷/不盡”為題名或關鍵詞進行檢索，然后在檢索到的文章中分別用“中醫(yī)”、“辨證”、“分型”、“證候”等檢索詞進行二次檢索。

1.5 處理方法

對檢索到的所有文獻，根據(jù)納入及排除標準對摘要進行閱讀，篩選出符合條件的文獻，對篩選后的文獻進行深度閱讀。將最終篩選出的文獻中涉及到的中醫(yī)證候選出便于整理歸納。

1.6 數(shù)據(jù)庫的建立

證候名稱的規(guī)范按照中醫(yī)藥學名詞審定委員會頒布的《中醫(yī)臨床診療術語》[3]對文獻中的癥候名稱進行規(guī)范。

證候要素的分析提取方法按照《中醫(yī)診斷學》[4]和《中醫(yī)藥學名詞》[5]中對證候的概述進行歸納提取，將規(guī)范后的證候分為病性類和病位類。個別特殊名稱予以保留處理。

數(shù)據(jù)庫的建立及統(tǒng)計方法先用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，收集完畢后將Excel 2007數(shù)據(jù)庫導出，應用SPSS 19.0軟件再次建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

按搜索條件得到635篇文獻，符合納入標準的文獻共25篇。所涉及的證候要素共7個，分別為血瘀、氣虛、血熱、陰虛、濕滯、血虛、寒凝，共119頻次，其主要的證候要素頻次詳見圖1及表1。

圖1 文獻各證候要素頻次

表1 證候要素頻次頻率表

2.2 藥物流產后陰道流血的中醫(yī)辨證分型

2.2.1 從納入分析的文獻中共獲取87個證候要素，將具有相同病因、病性的證型進行規(guī)范如下：

以瘀為主型：包括瘀阻胞宮[6]、胞宮瘀滯[7]、血瘀型[8，9]、瘀血不盡[10]、氣血瘀滯[11]、氣血瘀結[12]、氣滯血瘀[13]、瘀血內阻[15]；

以氣虛為主型：包括氣虛[8，9]、氣血兩虛[16]、氣血虧虛[17]、氣血虛弱[6]、氣虛不攝[18]；

以濕熱為主型：包括濕熱蘊結、濕熱瘀阻[9]、濕熱夾痰[19]、血熱[8]、胞宮濕熱[15]、熱毒內蘊[18]、外感熱邪[10]、濕熱壅滯[6]；

以陰虛為主型：包括陰虛血熱[13]、陰虛血熱，迫血下行[10]、陰虛肝熱[21]、陰虛火旺[16]；

以寒為主型：主要是寒凝血瘀；

瘀熱互結型：包括瘀熱互結[16]、血熱挾瘀[7]、熱毒瘀滯[20]；氣虛血瘀型[9，10，12]；氣虛血熱型[14]；

此外，還包括腎氣不固[15]、郁怒傷肝[10]、肝脾郁結[12]、脾腎兩虛[21]、脾虛氣陷[11]、氣虛腎虧[13]、腎虛血寒[7]等證型。

2.2.2 文獻中有采用臟腑辨證者如腎氣不固、脾虛氣陷、脾腎兩虛、脾虛不攝、氣虛腎虧等，根據(jù)其“虛”的病性歸納至氣虛為主型；肝脾郁結根據(jù)其“實”的病性歸納為瘀滯為主型；腎虛血寒根據(jù)其“血寒”的特征歸納到寒為主型；

2.2.3 各證候要素并非獨立存在，兩個及以上證候要素可同時存在同一證型中，比如氣虛血瘀、寒凝血瘀、陰虛血熱、瘀熱互結等；

2.2.4 證型研究發(fā)現(xiàn)，“瘀”這一病理特點存在于多個證型中。根據(jù)各證型均可夾瘀的特征，將氣滯血瘀納入瘀為主型，將氣虛血瘀、氣血兩虛、氣虛等歸納為同一證型氣虛血瘀型，臨床應用時根據(jù)氣虛、血虛、血瘀等輕重程度進行辨證用藥；氣虛血熱、瘀熱互結、血熱挾瘀等證型根據(jù)其血熱可伴氣虛、可挾瘀等特點將其歸納為血熱型；郁怒傷肝根據(jù)其“氣郁”的特點將其歸納為瘀滯型；

2.2.5 綜上所述，根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術語》證候部分以及第九版《中醫(yī)婦科學》[22]，將文獻中證型總結為以下5個證型，其證候頻次分布如圖2及表2。

瘀阻胞宮型：包括瘀阻胞宮、胞宮瘀滯、血瘀型、瘀血不盡、瘀血郁結、瘀血內阻、氣滯血瘀、氣血瘀結、氣血瘀滯、氣血蘊結、郁怒傷肝、肝脾郁結；

氣虛血瘀型：包括氣虛血瘀、氣虛、氣血虛、氣血虛弱、氣血虧虛、氣血兩虛、氣虛腎虧、氣虛不攝、脾虛氣陷、腎氣不固、脾腎兩虛、脾虛不攝；

濕熱瘀阻型：包括濕熱瘀阻、濕熱壅滯、胞宮濕熱、濕熱血瘀、濕熱蘊結、外感熱邪、熱毒內蘊、濕熱夾痰、血熱挾瘀、熱毒瘀滯、血熱、瘀熱互結；

陰虛血熱型：包括陰虛血熱，迫血下行、陰虛火旺、陰虛內熱、氣虛血熱、陰虛肝熱；

寒凝血瘀型：包括寒凝血瘀、腎虛血寒。

2.3 對文獻中同一證型方藥進行總結如下

①瘀阻胞宮型：主要有桃紅四物湯[16]、生化湯[23]、血府逐瘀湯、失笑散[6]等；

②氣虛血瘀型：主要有生化湯合八珍湯[13]、補中益氣湯[7]、歸脾湯[5]、固本止崩湯[12]、圣愈湯[6]等；

③濕熱瘀阻型：主要有五味消毒飲[24]、解毒生化湯[19]、大黃牡丹湯[13]等；

④陰虛血熱型：主要有八珍湯合保陰煎[24]、兩地湯[16]等；

⑤寒凝血瘀型：包括生化湯加減、溫經(jīng)湯等；

圖2 文獻各證型頻次

表2 各證型頻次及頻率表[n（%）]

3 結 論

從統(tǒng)計出的癥候要素及總結的證型來看，瘀、虛、熱是該病三個主要病理因素。其中“瘀”為中心環(huán)節(jié)，可存在于其他證型中，貫穿病程始終。臨癥常出現(xiàn)虛實夾雜、瘀熱互結的復雜病機，無論虛實、瘀熱，終因墮胎損傷沖任而發(fā)病。本病的主要病機為瘀阻胞宮、血不歸經(jīng)，沖任損傷不固；病位在胞宮；病性屬本虛標實。

本文從文獻的角度對藥物流產后陰道流血的癥候要素及辨證分型做了初步探究，并且通過查閱相關書籍[4-6，25]歸納出本病的辨證分型及病因病性，為臨床上進行辨證論治提供一定的依據(jù)，由于納入的文獻數(shù)量及搜索年限有限，本文研究結果與臨床實際可能有所出入。因此，本文研究結果仍需進行臨床試驗進一步驗證及修訂，對于本病的辨證論治分型研究還需進行進一步多樣本、大范圍的檢索分析。