張 帆 尹曙明 王姣鋒 保志軍

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)是多種上消化道疾病的致病因素，其感染率與社會經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)[1]。13C-尿素呼氣試驗(yàn)(13C-urea breath test,13C-UBT)是檢測H.pylori感染最常用的非侵入性方法之一，其結(jié)果用呼出氣體13C豐度差值(delta over baseline, DOB)表示。研究[2-6]發(fā)現(xiàn)，女性H.pylori感染者的DOB顯著高于男性，高DOB是根除H.pylori失敗的危險(xiǎn)因素[7]。我國也有學(xué)者注意到這一差異，但國內(nèi)研究納入的樣本量較少[8]。為在更大樣本的人群中探究影響13C-UBT定量結(jié)果的人口學(xué)因素，本研究采用13C-UBT檢測體格檢查人群的H.pylori感染狀況，同時(shí)了解不同年齡和性別人群的H.pylori感染率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017年1月1日—12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院進(jìn)行13C-UBT的30 655名健康體格檢查(簡稱體檢)者中篩選H.pylori感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲；檢查前1個(gè)月內(nèi)無抗生素應(yīng)用史，2周內(nèi)無質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或鉍劑應(yīng)用史；13C-UBT結(jié)果DOB>4.0。

1.213C-UBT操作方法 采用13C尿素呼氣試劑盒，商品名為海立克，由加拿大 Isodiagnostika, a division of Paladin Labs Inc.生產(chǎn)。操作流程：受試者隔夜禁食；次日晨起維持正常呼吸，用試管留取呼氣樣品；將75 mg13C-尿素粉末加入75 mL常溫飲用水中，充分溶解后一次性喝下并開始計(jì)時(shí)；30 min后留取第2次呼氣標(biāo)本，期間保持坐位或站位；所有呼氣標(biāo)本和標(biāo)準(zhǔn)品于當(dāng)天同時(shí)放入同位素質(zhì)譜儀檢測分析，計(jì)算呼氣標(biāo)本的DOB值。以DOB>3.5為13C-UBT陽性(>3.5～4.0作為臨界，>4.0作為H.pylori感染)。

2 結(jié) 果

2.113C-UBT陽性率與H.pylori感染率 30 655名接受13C-UBT的健康體檢者中9 813例13C-UBT結(jié)果陽性，陽性率為32.0%；其中男性陽性率為33.6%(5 063/15 050)，女性陽性率為30.4%(4 750/15 605)，男性陽性率顯著高于女性(P<0.001)。剔除9 813例13C-UBT陽性者中6例20歲以下者，以及104例DOB處于臨界者，共有9 703例受試者判定為H.pylori感染，納入后續(xù)分析。

2.2 年齡對13C-UBT結(jié)果的影響 9 703例H.pylori感染者平均年齡為(46.3±14.3)歲。將H.pylori感染者按年齡分層，不同年齡段間DOB的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，20～29歲組DOB顯著高于其他各組(P值均<0.05)；30～39歲組與50～59、60～69和≥80歲組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；40～49歲組與50～59歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

2.3 性別對13C-UBT結(jié)果的影響 9 703例H.pylori感染者平均DOB為22.4±14.7，其中男性為17.2±10.9、女性為28.0±16.0。女性H.pylori感染者的DOB顯著高于男性(P<0.01)。在<80歲的人群中，各個(gè)年齡段女性感染者的DOB均顯著高于對應(yīng)年齡段的男性感染者(P值均<0.01)，50歲以后隨著年齡增長,男、女間DOB的差異逐漸縮小；≥80歲的,男、女性H.pylori感染者DOB的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.077)。見表1。

表1不同年齡段H.pylori感染者的分布及其DOB

與同年齡段男性DOB比較:①P<0.01。與20～29歲組全體DOB比較:②P<0.05。與40～49歲組全體DOB比較:③P<0.05。與30～39歲組全體DOB比較:④P<0.05

3 討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),體檢人群的13C-UBT定量結(jié)果陽性率為32.0%。年輕(20～29歲)H.pylori感染者的DOB顯著高于其他各年齡組；女性H.pylori感染者的DOB值顯著高于男性；50歲以后隨著年齡增長，男、女性DOB的差異逐漸縮小。

H.pylori感染與社會經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。我國幅員遼闊，各地區(qū)報(bào)道的H.pylori感染率差異較大[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，體檢人群中13C-UBT定量結(jié)果的陽性率(32.0%)顯著低于2010年我國自然人群(54.4%)[11]，與近年來H.pylori知曉率的提高和根除工作的開展密不可分。本研究為單中心研究，對H.pylori感染率的調(diào)查局限于體檢人群，未來還需要明確H.pylori在社區(qū)人群中的感染率，以制定相應(yīng)的防治策略。

國內(nèi)外的研究[2-6,8]均發(fā)現(xiàn)，女性H.pylori感染者的13C-UBT定量結(jié)果高于男性。13C-UBT受內(nèi)源性CO2呼出量的影響。身高較矮、體重較輕的感染者內(nèi)源性CO2呼出量低，13CO2/12CO2的比值高，部分解釋了女性感染者的13C-UBT定量結(jié)果高于男性。Eisdorfer等[5]在研究中納入BMI、吸煙史、社會經(jīng)濟(jì)水平等因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性感染者的DOB仍顯著高于男性。因此,13C-UBT結(jié)果還受體形以外的因素影響。

關(guān)于年齡對13C-UBT結(jié)果的影響，既往的研究[2-5,8]得出了不同的結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長，成年H.pylori感染者的DOB呈下降趨勢，這一現(xiàn)象可能與其胃內(nèi)酸堿度變化有關(guān)。pH值對H.pylori的生存和尿素酶的活性有重要影響，酸性條件下尿素酶的活性增加。在胃黏膜萎縮的情況下，胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH值升高，尿素酶活性下降，DOB下降。隨著年齡增長，胃黏膜萎縮加重，可能是導(dǎo)致老年感染者的DOB低于年輕患者的原因。

Moshkowitz等[2]和Shmuely等[3]認(rèn)為，女性H.pylori感染者的DOB顯著高于男性，提示女性患者的細(xì)菌負(fù)荷高。這一結(jié)論建立在DOB與H.pylori負(fù)荷成正比的基礎(chǔ)上。13C-UBT通過計(jì)算超量δ值進(jìn)一步計(jì)算DOB,判斷受試者有無H.pylori感染。有研究者試圖探究這一定量結(jié)果與感染者的H.pylori負(fù)荷，以及胃炎活動度的關(guān)系[12-14]，但未能獲得一致結(jié)論。DOB與尿素酶活性有關(guān)，但后者受胃內(nèi)pH值的影響，故DOB值不一定與細(xì)菌負(fù)荷和胃炎活動度有關(guān)。

H.pylori主要通過口-口和糞-口傳播。既往的研究[15]發(fā)現(xiàn),兒童H.pylori感染與H.pylori陽性的母親有密切關(guān)系。兒童的H.pylori感染率與母親的受教育水平呈負(fù)相關(guān)[16]，且兒童感染的H.pylori菌株與母親同源的比例超過60%[17-18]。因此，母子之間的傳播在家庭內(nèi)部傳播中占重要地位。母親作為兒童H.pylori感染的主要傳染源是否與女性感染者的DOB較高有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

13C-UBT結(jié)果的性別差異的意義目前尚不明確。Janulaityte-Günther等[19]研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori感染與女性胃癌發(fā)病的關(guān)系比男性更為密切，女性胃癌患者的抗H.pyloriIgG水平顯著高于非胃癌受試者，而男性胃癌患者的抗H.pyloriIgG水平與非胃癌受試者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究[20]結(jié)果顯示，女性H.pylori根除失敗率較高。上述研究提示，性別因素可能對H.pylori與宿主的相互作用產(chǎn)生影響。10歲之前男性與女性DOB的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，10歲之后女性DOB開始高于男性[3-4]。本研究中，50歲以上各年齡段男、女性H.pylori感染者DOB的差異隨著年齡增長逐漸縮小。由此推測，女性卵巢激素可能影響H.pylori與宿主的相互作用。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同性別動物間H.pylori感染引起的胃黏膜炎性反應(yīng)不同[21]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其中的機(jī)制。

鑒于13C-UBT的結(jié)果受社會經(jīng)濟(jì)、宿主、細(xì)菌，以及實(shí)驗(yàn)室各因素的影響，學(xué)者提出在不同人群和實(shí)驗(yàn)室中采用不同的診斷截?cái)嘀礫22-25]。Perets等[24]分析了23萬余名首次進(jìn)行13C-UBT的受試者的結(jié)果，建議不同性別應(yīng)采用不同的截?cái)嘀祦碓\斷H.pylori感染，在這一研究中女性的截?cái)嘀蹈哂谀行浴?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，體檢人群H.pylori感染率較低。女性H.pylori感染者的DOB顯著高于男性，隨年齡增長DOB有下降趨勢。較高的DOB是否意味著較高的診斷切點(diǎn)、較高的細(xì)菌負(fù)荷、較高的傳染性，或僅僅是一種性別和年齡的差異，還需要進(jìn)一步研究。