河南省平頂山煤業(yè)集團公司一礦職工醫(yī)院（467011）張新新

高血壓是心腦血管疾病的高危因素，能夠給腦、心及腎臟等器官功能及結(jié)構(gòu)帶來嚴重損傷。相關(guān)流行病學(xué)顯示，我國高血壓發(fā)病率達24.9%，且年輕化趨勢明顯。當前，常用的降壓藥有利尿劑、β-受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶類、鈣通道阻滯、α-受體阻斷藥、血管緊張素II受體阻斷類等藥物，利用改善血管功能及降低血壓來降低其發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險。左旋氨氯地平治療高血壓的療效確切，但其不良反應(yīng)較為明顯。有資料[1]顯示，氫氯噻嗪為利尿劑，可用于輕度及重度高血壓的治療，其與其他降壓藥聯(lián)用能夠有效降低藥物不良反應(yīng)。鑒于此，本文對氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平的療效及安全性進行系統(tǒng)評價并做Meta分析，以更好地為個體化藥物治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫檢索 依據(jù)藥物評估規(guī)范要求，對1976年2月～2019年1月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊科技數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及英文相關(guān)數(shù)據(jù)庫等進行檢索。

1.2 檢索方法 依據(jù)醫(yī)學(xué)主題詞進行以下關(guān)鍵詞搜索：高血壓、氫氯噻嗪、左旋氨氯地平；英文檢索關(guān)鍵詞：Hypertension；Hydrogen sulfide；levamlodipine。

1.3 入選及排除標準

1.3.1 研究對象及類型 選取符合《高血壓防治指南2010》標準及《國家基層高血壓防治管理指南（2017版）》的高血壓患者[2]。以單獨行左旋氨氯地平抗高血壓藥物治療者為對照組，以氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平抗高血壓藥物治療者為研究組。研究類型：針對國內(nèi)外公開發(fā)表的高血壓臨床指南，隨機對照試驗，語種為中英文。

附表1 兩組受試者收縮壓、舒張壓降低值Meta分析

附表2 總有效率分析情況

1.3.2 結(jié)局指標 ①舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）降低值；②療效判斷標準：舒張壓降低≥10mmHg并降至正常，或降低超過20mmHg為顯效；舒張壓降低少于10mmHg，且已正常，或降幅為10～19mmHg、或收縮壓降幅≥30mmHg者為有效；降幅未到達上述標準者為無效，總有效率為顯效率+有效率。

1.4 資料提取方法 閱讀文獻摘要及問題并行初次篩選，排除無關(guān)文獻后閱讀全文再次篩選，以明確是否最終納入，文獻數(shù)據(jù)提取及篩選均由3名研究人員獨立完成并對結(jié)果進行交叉核對。資料提取內(nèi)容：①納入研究的發(fā)表年份及作者等基本信息；②研究對象的年齡、樣本量及干預(yù)措施等基本特征；③評估偏倚風(fēng)險的信息；④結(jié)果數(shù)據(jù)及結(jié)局指標。

1.5 偏倚風(fēng)險評估 選取Cochrane 系統(tǒng)評估手冊中的RCT風(fēng)險評估工具進行評估，評估內(nèi)容：①是否分配隱藏；②方法是否為隨機；③報道是否失訪和退出；④是否為盲法；⑤報道結(jié)果是否為選擇性；⑥偏倚的其他來源。

1.6 數(shù)據(jù)處理方法 選用Revman5.0軟件行Meta分析，標準均數(shù)差表示連續(xù)變量資料，可信區(qū)間CI為95%的效應(yīng)分析統(tǒng)計量。以相對危險度和95%CI為二分類變量資料的效應(yīng)分析統(tǒng)計量，卡方檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（α=0.05），無異質(zhì)性選固定效應(yīng)模型，反之選隨機效應(yīng)模型來分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢文獻相關(guān)文獻為1025篇，排除重復(fù)后，閱讀摘要、問題及全文，最終有136篇文獻納入研究。

2.2 文獻特征及質(zhì)量評估 136篇納入文獻中的受試者共有12796例，對照組6557例，研究組6239例；報道舒張壓/收縮壓降低值的研究有92項，報道總有效率的研究有86項，其中氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平納入研究的25項，單獨氫氯噻嗪治療者69項。詳細明確隨機方法的有26個文獻，其余均提及隨機方法，2篇文獻提及推出9人，其余文獻數(shù)據(jù)均較完整。文獻均無盲法，文獻其他偏倚來源及分配隱藏均不清楚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 收縮壓、舒張壓降低值 收縮壓（SBP）降低值：36個研究納入，對照組1261例，研究組1294例；舒張壓降低值：36個研究納入，研究組1223例，對照組1275例；兩組受試者收縮壓、舒張壓降低效果Meta分析見附表1。研究組收縮壓及舒張壓降低值均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3.2 總有效率Meta分析情況 總有效率比較中共有34個研究納入，研究組1186例，對照組1207例，Meta分析結(jié)果見附表2，研究組總有效率顯著優(yōu)于對照組，兩組間比較差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 敏感性分析 因有些研究存在異質(zhì)性，逐以隨機效應(yīng)模型代替固定效應(yīng)模型，將差異大的文獻剔除后行敏感性分析。剔除兩篇用量不同的文獻后，其收縮壓和舒張壓的降低值分別為：SMD=1.37；95%CI：0.89～1.92；P=0.000及SMD=0.89；95%CI：0.52～1.14，P=0.000。剔除前、后無明顯差異，表明此結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。

2.5 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)4項惡心，2項輕度水腫，1項頭疼，研究組未見不良反應(yīng)報道，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

左旋氨氯地平是新型二氫吡啶類降壓藥，能夠利用與失活鈣通道的結(jié)合，延長其復(fù)活時間，抑制甲腎上腺素的釋放，使血漿兒茶酚胺的濃度下降，小動脈血管擴張，進而能夠平穩(wěn)降壓[3]。而氫氯噻嗪為中效能利尿劑，能夠減少細胞外液容量，消除水腫，降低血壓。本文研究結(jié)果顯示，左旋氨氯地平與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用的降壓效果更好，其降壓效果均顯著優(yōu)于單一用藥。在總有效率比較方面，左旋氨氯地平聯(lián)合氫氯噻嗪的降壓總有效率也顯著優(yōu)于單獨用藥，這表明，氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平能夠顯著降低血壓。有文獻應(yīng)用系統(tǒng)評價的方法對左旋氨氯地平治療高血壓的療效進行了評估，將其同氨氯地平及其他類降壓藥比較，盡管也有文獻對其聯(lián)合用藥的效果進行了評估，但其文獻量較小，且其同氫氯噻嗪聯(lián)合用藥的療效比較更少，本文分析比較了左旋氨氯地平與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥的臨床降壓效果，在不良反應(yīng)方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，此結(jié)果證實了氫氯噻嗪能夠降低左旋氨氯地平不良反應(yīng)的文獻結(jié)果，為全面詳細的評估左旋氨氯地平聯(lián)合用藥提供了臨床參考。本文部分研究存在偏倚風(fēng)險的可能，可能因研究文章納入量較大而降低了偏倚影響，建議以后的研究設(shè)計應(yīng)更加嚴格地隨機對照試驗，以進一步地評估氫氯噻嗪聯(lián)合左旋氨氯地平治療高血壓的臨床療效及安全性。

總之，臨床證據(jù)顯示，與單一用藥降壓的治療方案相比，左旋氨氯地平聯(lián)合氫氯噻嗪用藥的效果更佳，值得臨床應(yīng)用。