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        垂體后葉素結(jié)合甲氨蝶呤在腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠保守手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

        2019-10-29 14:45:58廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院518103陳秀文葉麗燕顏永靈
        首都食品與醫(yī)藥 2019年21期
        關(guān)鍵詞:后葉素電凝甲氨蝶呤

        廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院(518103)陳秀文 葉麗燕 顏永靈

        研究顯示,輸卵管妊娠以壺腹部最為常見(jiàn),其中間質(zhì)部妊娠比例最少,僅占輸卵管妊娠的2%~4%,但死亡率約為其他類型異位妊娠的7倍[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的可行性已得到肯定。由于各種方法仍存在術(shù)中出血、組織損傷、病灶殘留等弊端,因此,本文研究了垂體后葉素在腹腔鏡結(jié)合甲氨蝶呤下輸卵管間質(zhì)部妊娠保守手術(shù)的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年1月~2016年12月在某集團(tuán)醫(yī)院收治的64例有生育要求的輸卵管間質(zhì)部妊娠(經(jīng)腹腔鏡探查未破裂,并使用甲氨蝶呤)患者。觀察組34例,年齡(25.67±5.92)歲,停經(jīng)時(shí)間(41.72±6.38)d,包塊最大直徑(2.43±0.96)cm,血清β-HCG(2413.19±425.20)IU/L、腹腔積血(270.75±69.18)mL;對(duì)照組30例,年齡(27.11±5.84)歲, 停經(jīng)時(shí)間(41.78±6.47)d,包塊最大直徑(2.37±1.04)cm,血清β-HCG(2421.71±396.31)IU/L,腹腔積血(266.84±70.57)mL。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 治療方法 所有患者均使用MCD型腹腔鏡系統(tǒng)(德國(guó)),均使用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,均使用甲氨蝶呤。氣腹壓設(shè)定11~12mmHg,于臍輪下緣作一10mm切口,氣腹形成后,置腹腔鏡,再于兩側(cè)下腹穿刺1個(gè)5mm,一個(gè)10mm之手術(shù)操作孔。觀察組于妊娠部位近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素6IU+生理鹽4mL,使其呈缺血變白后,先以單極電凝平行輸卵管切開(kāi)妊娠部位的最突出部約1.5~3cm,深達(dá)管腔,長(zhǎng)度根據(jù)孕囊大小決定,大量生理鹽水在妊娠物與輸卵管之間清洗、分離,待妊娠物大部剝離后,鉗夾腔內(nèi)妊娠組織送病檢,同時(shí)以單極電凝燒灼妊囊著床面止血同時(shí)破壞可能的殘余妊娠組織,2/0號(hào)可吸收線間斷縫合間質(zhì)部創(chuàng)面,在近宮角處肌層內(nèi)注射甲氨蝶呤20mg以防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。對(duì)照組不使用垂體后葉素,單用甲氨蝶呤治療,藥物注射部位及劑量同觀察組。

        1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及對(duì)輸卵管病灶電凝例數(shù)、術(shù)后血HCG下降情況、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間按手術(shù)開(kāi)始到最后一個(gè)切口縫合完畢為止計(jì)算;術(shù)中出血量為負(fù)壓瓶中吸出的血量;止血時(shí)間為輸卵管切開(kāi)取胚后至局部創(chuàng)面電凝完全止血所需時(shí)間;兩組均于術(shù)前、術(shù)后第1、7、14天分別檢查血β-HCG水平和持續(xù)性異位妊娠(PEP)情況,PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血β-hCG升高或相隔3天兩次β-hCG連續(xù)測(cè)定下降小于20%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中計(jì)數(shù)資料以的形式表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及電凝輸卵管例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)附表1。

        2.2 兩組術(shù)后7天后血 HCG 水平、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)附表2。PEP患者給予全身性甲氨喋呤治療,全部治愈。

        3 討論

        近年來(lái),與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡下輸卵管手術(shù)具有創(chuàng)傷小,出血少等優(yōu)點(diǎn),但由于其周圍血供豐富,術(shù)中切開(kāi)包塊時(shí)出血迅猛,止血難度大,對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)要求較高,使得腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠受到影響。因此,腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠是否有效進(jìn)行止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

        附表1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、電凝輸卵管例數(shù)情況

        附表1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、電凝輸卵管例數(shù)情況

        組別 例數(shù) 出血量(mL) 止血時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 電凝輸卵管止血例數(shù)觀察組 34 35.02±9.57 2.22±1.78 46.42±12.54 13對(duì)照組 30 70.13±11.36 5.96±2.54 75.68±14.38 25 t或X2 13.42 6.74 8.70 13.44 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

        附表2 兩組手術(shù)前后血β-HCG水平比較

        附表2 兩組手術(shù)前后血β-HCG水平比較

        組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 PEP觀察組 34 2682.34±45.57 983.23±17.25 216.79±28.94 29.87±5.19 2對(duì)照組 30 2712.40±38.56 992.71±18.86 220.21±30.32 30.61±6.56 2 t或X2 2.83 2.10 0.46 0.50 0.15 P<0.001 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

        頻繁電凝止血容易對(duì)輸卵管組織造成損害,進(jìn)而對(duì)術(shù)后生育功能產(chǎn)生影響。對(duì)妊娠包塊較大、血hCG較高的患者可先阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈,減少子宮肌層的血供,有生育要求的患者在手術(shù)結(jié)束前取下結(jié)扎子宮動(dòng)脈的生物夾,恢復(fù)子宮動(dòng)脈血[2]。對(duì)輸卵管妊娠患者應(yīng)用靜脈給藥止血,效果并不理想;電凝對(duì)表淺部位的滲血有較好的止血效果,而對(duì)病灶深部的出血常常達(dá)不到止血目的。垂體后葉素是從垂體后葉中提取的九肽類物質(zhì),含有縮宮素和血管加壓素兩種成分,對(duì)全身小血管有強(qiáng)烈的收縮作用,廣泛用于各臟器的止血[3];而研究證明,垂體后葉素除了可促進(jìn)子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮外,對(duì)子宮肌層血管收縮作用更強(qiáng),尤其是內(nèi)臟血管,可利于血管破裂處形成血栓而止血,從而使術(shù)野更加清晰[4]。Stock等[5]已報(bào)道垂體后葉素在開(kāi)腹輸卵管妊娠保守手術(shù)中有良好的止血作用;也有研究認(rèn)為,垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少電凝止血。在使用時(shí)仍存在一過(guò)性高血壓現(xiàn)象,對(duì)于高血壓病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者應(yīng)慎用。

        甲氨蝶呤是一種抗代謝類藥物,在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶,干擾嘌呤核苷酸、氨基酸、絲氨酸及甲巰丁氨酸的合成,從而抑制DNA及細(xì)胞復(fù)制,其已作為異位妊娠保守治療的常用藥物。將甲氨蝶呤注射至異位妊娠部位,可殺死殘留在輸卵管內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收,從而防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,可在肝、腎等臟器儲(chǔ)存數(shù)周,排泄緩慢,但有一定的不良反應(yīng),如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等。

        本研究從患側(cè)近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素,使供應(yīng)間質(zhì)部妊娠的血管收縮,減少了絕大部分供血,達(dá)到有效止血的目的,大大縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究還探討了在腹腔鏡保守手術(shù)中,因局部注射垂體后葉素后輸卵管妊娠病灶創(chuàng)面較少用電凝止血,這是否會(huì)增加PEP發(fā)生率。故腹腔鏡下局部注射垂體后葉素和甲氨蝶呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠安全有效,可做為首選治療,因?yàn)槠湟环矫婵蓽p少術(shù)中出血,減少對(duì)輸卵管內(nèi)膜的損傷,保留輸卵管的完整性和正常功能,增加受孕率;另一方面可減少PEP發(fā)生,且局部用藥療效強(qiáng),不良反應(yīng)少。

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