廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院（518103）陳秀文 葉麗燕 顏永靈

研究顯示，輸卵管妊娠以壺腹部最為常見(jiàn)，其中間質(zhì)部妊娠比例最少，僅占輸卵管妊娠的2%～4%，但死亡率約為其他類型異位妊娠的7倍[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的可行性已得到肯定。由于各種方法仍存在術(shù)中出血、組織損傷、病灶殘留等弊端，因此，本文研究了垂體后葉素在腹腔鏡結(jié)合甲氨蝶呤下輸卵管間質(zhì)部妊娠保守手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2016年12月在某集團(tuán)醫(yī)院收治的64例有生育要求的輸卵管間質(zhì)部妊娠（經(jīng)腹腔鏡探查未破裂，并使用甲氨蝶呤）患者。觀察組34例，年齡（25.67±5.92）歲，停經(jīng)時(shí)間（41.72±6.38）d，包塊最大直徑（2.43±0.96）cm，血清β-HCG（2413.19±425.20）IU/L、腹腔積血（270.75±69.18）mL；對(duì)照組30例，年齡（27.11±5.84）歲， 停經(jīng)時(shí)間（41.78±6.47）d，包塊最大直徑（2.37±1.04）cm，血清β-HCG（2421.71±396.31）IU/L，腹腔積血（266.84±70.57）mL。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均使用MCD型腹腔鏡系統(tǒng)（德國(guó)），均使用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，均使用甲氨蝶呤。氣腹壓設(shè)定11～12mmHg，于臍輪下緣作一10mm切口，氣腹形成后，置腹腔鏡，再于兩側(cè)下腹穿刺1個(gè)5mm，一個(gè)10mm之手術(shù)操作孔。觀察組于妊娠部位近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素6IU+生理鹽4mL，使其呈缺血變白后，先以單極電凝平行輸卵管切開(kāi)妊娠部位的最突出部約1.5～3cm，深達(dá)管腔，長(zhǎng)度根據(jù)孕囊大小決定，大量生理鹽水在妊娠物與輸卵管之間清洗、分離，待妊娠物大部剝離后，鉗夾腔內(nèi)妊娠組織送病檢，同時(shí)以單極電凝燒灼妊囊著床面止血同時(shí)破壞可能的殘余妊娠組織，2/0號(hào)可吸收線間斷縫合間質(zhì)部創(chuàng)面，在近宮角處肌層內(nèi)注射甲氨蝶呤20mg以防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。對(duì)照組不使用垂體后葉素，單用甲氨蝶呤治療，藥物注射部位及劑量同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及對(duì)輸卵管病灶電凝例數(shù)、術(shù)后血HCG下降情況、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間按手術(shù)開(kāi)始到最后一個(gè)切口縫合完畢為止計(jì)算；術(shù)中出血量為負(fù)壓瓶中吸出的血量；止血時(shí)間為輸卵管切開(kāi)取胚后至局部創(chuàng)面電凝完全止血所需時(shí)間；兩組均于術(shù)前、術(shù)后第1、7、14天分別檢查血β-HCG水平和持續(xù)性異位妊娠（PEP）情況，PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血β-hCG升高或相隔3天兩次β-hCG連續(xù)測(cè)定下降小于20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以的形式表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及電凝輸卵管例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)附表1。

2.2 兩組術(shù)后7天后血 HCG 水平、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)附表2。PEP患者給予全身性甲氨喋呤治療，全部治愈。

3 討論

近年來(lái)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下輸卵管手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)，但由于其周圍血供豐富，術(shù)中切開(kāi)包塊時(shí)出血迅猛，止血難度大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)要求較高，使得腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠受到影響。因此，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠是否有效進(jìn)行止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

附表1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、電凝輸卵管例數(shù)情況

附表1 兩組在術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、電凝輸卵管例數(shù)情況

組別 例數(shù) 出血量（mL） 止血時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 電凝輸卵管止血例數(shù)觀察組 34 35.02±9.57 2.22±1.78 46.42±12.54 13對(duì)照組 30 70.13±11.36 5.96±2.54 75.68±14.38 25 t或X2 13.42 6.74 8.70 13.44 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組手術(shù)前后血β-HCG水平比較

附表2 兩組手術(shù)前后血β-HCG水平比較

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 PEP觀察組 34 2682.34±45.57 983.23±17.25 216.79±28.94 29.87±5.19 2對(duì)照組 30 2712.40±38.56 992.71±18.86 220.21±30.32 30.61±6.56 2 t或X2 2.83 2.10 0.46 0.50 0.15 P＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

頻繁電凝止血容易對(duì)輸卵管組織造成損害，進(jìn)而對(duì)術(shù)后生育功能產(chǎn)生影響。對(duì)妊娠包塊較大、血hCG較高的患者可先阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，減少子宮肌層的血供，有生育要求的患者在手術(shù)結(jié)束前取下結(jié)扎子宮動(dòng)脈的生物夾，恢復(fù)子宮動(dòng)脈血[2]。對(duì)輸卵管妊娠患者應(yīng)用靜脈給藥止血，效果并不理想；電凝對(duì)表淺部位的滲血有較好的止血效果，而對(duì)病灶深部的出血常常達(dá)不到止血目的。垂體后葉素是從垂體后葉中提取的九肽類物質(zhì)，含有縮宮素和血管加壓素兩種成分，對(duì)全身小血管有強(qiáng)烈的收縮作用，廣泛用于各臟器的止血[3]；而研究證明，垂體后葉素除了可促進(jìn)子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮外，對(duì)子宮肌層血管收縮作用更強(qiáng)，尤其是內(nèi)臟血管，可利于血管破裂處形成血栓而止血，從而使術(shù)野更加清晰[4]。Stock等[5]已報(bào)道垂體后葉素在開(kāi)腹輸卵管妊娠保守手術(shù)中有良好的止血作用；也有研究認(rèn)為，垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少電凝止血。在使用時(shí)仍存在一過(guò)性高血壓現(xiàn)象，對(duì)于高血壓病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者應(yīng)慎用。

甲氨蝶呤是一種抗代謝類藥物，在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸、絲氨酸及甲巰丁氨酸的合成，從而抑制DNA及細(xì)胞復(fù)制，其已作為異位妊娠保守治療的常用藥物。將甲氨蝶呤注射至異位妊娠部位，可殺死殘留在輸卵管內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，從而防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，可在肝、腎等臟器儲(chǔ)存數(shù)周，排泄緩慢，但有一定的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等。

本研究從患側(cè)近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素，使供應(yīng)間質(zhì)部妊娠的血管收縮，減少了絕大部分供血，達(dá)到有效止血的目的，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究還探討了在腹腔鏡保守手術(shù)中，因局部注射垂體后葉素后輸卵管妊娠病灶創(chuàng)面較少用電凝止血，這是否會(huì)增加PEP發(fā)生率。故腹腔鏡下局部注射垂體后葉素和甲氨蝶呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠安全有效，可做為首選治療，因?yàn)槠湟环矫婵蓽p少術(shù)中出血，減少對(duì)輸卵管內(nèi)膜的損傷，保留輸卵管的完整性和正常功能，增加受孕率；另一方面可減少PEP發(fā)生，且局部用藥療效強(qiáng)，不良反應(yīng)少。