河南省鶴壁市人民醫(yī)院（458000）董家山

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年12月的90例膽囊并膽總管結石患者分為兩組，各45例。對照組男19例，女26例；年齡24～63歲，平均（41.25±6.71）歲；觀察組男20例，女25例；年齡25～65歲，平均（42.07±6.82）歲。兩組基線資料比較無顯著差異（P>0.05），可比較。入組患者經(jīng)臨床癥狀、影像學技術綜合診斷，均被確診為膽囊并膽總管結石。

1.2 方法

1.2.1 對照組 開腹手術：患者行全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉，常規(guī)切開腹部，進入腹腔，探查膽囊情況，切除膽囊后；根據(jù)膽總管結石位置，切開膽總管，取出結石，術后置入T管，關閉切口；術后預防感染，積極營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 膽道鏡結合腹腔鏡手術：患者行全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉，仰臥位，建立四孔法，建立氣腹12～14mmHg。置入腹腔鏡，探查腹腔、膽囊三角及周圍組織具體情況，仔細分離膽囊三角，充分游離粘連組織，解剖膽囊三角，將膽囊動脈結扎切斷，充分暴露膽囊管、膽總管及肝總管的結構及走形方向，膽囊床充分游離，暴露術野，探查膽囊管。取Hem-o-lok于靠近膽囊端夾閉膽囊，打開膽囊管纖維條索，游離膽囊管并逐漸匯入膽總管，切開膽囊管，較細膽囊管進行擴張，置入F11超細膽管鏡，插入膽囊管切口，探查膽總管，確定結石位置后以取石網(wǎng)籃取出。進鏡后開始注水，探查膽總管，取出結石。若取出結石與術前判斷數(shù)量不符，切開后，行膽道鏡探查肝總管及肝內膽管是否殘留結石；同時行膽道造影檢查，提示結石進入肝內膽管，切開膽總管進行取石。切斷膽囊管，微切開處以4-0可吸收線縫合，游離膽囊床，切除膽囊，置入腹腔引流管。術后積極防感染，注意引流液。

附表 兩組手術指標及恢復指標比較

1.3 觀察指標 記錄兩組手術各項指標，有手術時間、出血量、排氣時間及住院時間；計算兩組結石清除率；注意患者切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS20.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以百分比率（%）表示，采取X2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及恢復指標比較 觀察組各手術指標及恢復指標與對照組比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表。

2.2 結石清除率 觀察組結石清除率97.78%（44/45），對照組結石清除率100.00%（45/45），無統(tǒng)計學意義（X2=0.000，P=1.000）。

2.3 術后并發(fā)癥 觀察組1例膽漏，發(fā)生率2.22%；對照組3例膽漏，3例膽道感染，3例切口感染，發(fā)生率20.00%；有統(tǒng)計學意義（X2=5.513，P=0.019）。

3 討論

開腹手術是治療膽囊并膽總管結石常用術式，該術式結石清除率高，效果明顯，但切開創(chuàng)傷大，愈合速度慢，術后疼痛明顯，故影響患者治療依從性[1]。腹腔鏡與膽道鏡技術的發(fā)展，膽囊并膽總管結石微創(chuàng)手術治療效果顯著提升，在腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石術的應用，術中保留患者乳頭括約肌功能，無需兩次手術操作，只要膽道鏡通過膽囊管，即可進入膽總管，取出膽總管結石[2]。本組研究中，觀察組結石清除率97.78%，對照組結石清除率100.00%，無統(tǒng)計學意義。結果發(fā)現(xiàn)與開腹手術相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡結石清除率高，且觀察組手術時間、出血量、排氣時間及住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于對照組的20.00%，有統(tǒng)計學意義。因此在結石清除效果相同下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可減輕患者開腹手術帶來的痛苦，并發(fā)癥少，安全性高。

但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術操作困難，需要手術醫(yī)師具備嫻熟的操作技巧及豐富的操作經(jīng)驗，且根據(jù)患者身體狀況及膽道鏡質地，掌握手術適應癥，提高手術成功性?？偠灾?，膽道鏡結合腹腔鏡治療膽囊并膽總管結石，可縮短患者恢復時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。