姜海濱， 董 豐， 陳 浩， 王仁榮， 李 錄， 黃 強(qiáng)， 何紫千， 楊承健

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，無(wú)錫 214000

作為死亡率較高的危重疾病，急性心肌梗死的早期診斷及治療很重要[1]。近年來(lái)，急性心肌梗死的救治已由在心血管內(nèi)科介入治療、藥物溶栓等措施，轉(zhuǎn)向建立胸痛中心，運(yùn)用現(xiàn)代信息手段和轉(zhuǎn)運(yùn)體系進(jìn)行救治，使救治銜接更加緊密，大幅縮短從發(fā)病到血管開通、恢復(fù)心臟血流灌注的時(shí)間，最大程度保留患者的健康心肌。胸痛中心規(guī)范化建設(shè)顯著提高了急性心肌梗死院前急救和院內(nèi)救治的效率，縮短了救治時(shí)間，使更多心肌梗死患者能在指南推薦的時(shí)間內(nèi)接受救治[2]。我國(guó)的胸痛中心建立較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家稍晚，但是自從建立以來(lái)，通過資源優(yōu)化整合、規(guī)范流程管理，縮短了急性心肌梗死患者的救治時(shí)間，提高了救治效率[3]。在胸痛中心的建設(shè)中，通過持續(xù)改進(jìn)可以完善運(yùn)作規(guī)范和提高銜接流暢度，從而進(jìn)一步提高救治效率。本院胸痛中心(2015年國(guó)內(nèi)第一批入選標(biāo)準(zhǔn)版)，通過個(gè)體化持續(xù)改進(jìn)，救治效率明顯提高， 本研究對(duì)此進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1月至4月和2019年1月至4月在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院胸痛中心急診接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死患者125例。所有患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管自行再通患者。將2017 年1 月至4月就診患者設(shè)為對(duì)照組(73例)，將2019年1 月至4月就診患者設(shè)為改進(jìn)組(52 例)，將本院胸痛中心個(gè)體化持續(xù)改進(jìn)前后急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治情況進(jìn)行比較。

1.2 藥物及手術(shù)治療方法 PCI術(shù)前抗血小板首次負(fù)荷劑量：阿司匹林300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服，或阿司匹林300 mg嚼服+替格瑞洛180 mg口服。參考患者發(fā)病時(shí)心電圖表現(xiàn)以及術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctrelated artery, IRA),僅處理IRA，術(shù)中處理包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、血栓抽吸、支架植入。手術(shù)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師完成。

1.3 個(gè)體化持續(xù)改進(jìn) 針對(duì)本院胸痛中心的特點(diǎn)，采取的個(gè)體化持續(xù)改進(jìn)措施為：(1)發(fā)揮地區(qū)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用射頻腕帶識(shí)別患者，做到準(zhǔn)確快速的患者識(shí)別；(2)完善備班制度，加速啟動(dòng)導(dǎo)管室，增加繞行急診比例；(3)心血管醫(yī)師直接參與急診排班，會(huì)診快速到位；(4)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化理論知識(shí)教育，強(qiáng)化心電圖及胸痛?？浦R(shí)；(5)定期召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)，與基層醫(yī)師、急救中心醫(yī)師、急診醫(yī)師、導(dǎo)管室人員開展聯(lián)合例會(huì)，討論典型病例流程，排查節(jié)點(diǎn)，優(yōu)化救治流程；(6)與心電圖室、檢驗(yàn)科、心超室等輔助科室溝通協(xié)調(diào)，縮減輔助檢查等時(shí)間，選用診斷速度更快、特異性更高的心肌損傷診斷標(biāo)志物；(7)持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室備藥品種和數(shù)量配置。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者年齡、性別，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況，持續(xù)性房顫情況以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。觀察首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間(first medical contact to balloon, FMC2B)、門-球時(shí)間(door to balloon, D2B)、穿刺-球囊時(shí)間(puncture to balloon, P2B)、住院時(shí)間(length of stay, LOS)、住院費(fèi)用(hospitalization expense)以及FMC2B、D2B達(dá)標(biāo)率。同時(shí)比較兩組患者PCI術(shù)后在院期間發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)的情況，主要包括惡性心律失常、新發(fā)心力衰竭、非致死性再梗死、全因性死亡、支架內(nèi)血栓、出血事件等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 結(jié)果(表1)顯示：兩組患者的年齡、性別，合并癥情況(高血壓、糖尿病、高脂血癥、持續(xù)性房顫)，LVEF等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，IRA恢復(fù)心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流3級(jí)，植入的支架貼壁良好，IRA殘余狹窄小于20%。

表1 患者基線情況

2.2 兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)顯示：改進(jìn)后D2B、P2B、FMC2B、住院時(shí)間均較改進(jìn)前縮短(P<0.05)；改進(jìn)后住院費(fèi)用無(wú)增加。改進(jìn)前后D2B達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(85.37±15.34) minvs(72.66±19.98) min]；改進(jìn)后FMC2B達(dá)標(biāo)率(78.08%，57/73)較改進(jìn)前(67.31%，35/52)升高(P=0.028)。

表2 兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)比較

D2B：門-球時(shí)間；P2B：穿刺-球囊時(shí)間；FMC2B：首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間

2.3 住院期間預(yù)后情況 結(jié)果(表3)顯示：共26例患者發(fā)生MACEs，其中對(duì)照組患者20例、改進(jìn)組患者6例；兩組患者M(jìn)ACEs差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者住院期間預(yù)后情況

MACEs：主要不良事件

3 討 論

持續(xù)改進(jìn)是一種管理概念，指逐漸、連續(xù)地改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的工作方法。與既往注重醫(yī)療水平的管理理念相比，該理念以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理；與以往的管理理念相比，其更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制[5]。而個(gè)體化持續(xù)改進(jìn)是針對(duì)不同的城市區(qū)域、胸痛中心的特點(diǎn)，分析缺陷和不足，針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以期補(bǔ)齊短板，獲得更加完善的救治流程，提高急性心?；颊叩木戎涡省＠绫驹旱靥幨兄行?，道路擁擠，可能影響心?；颊叩妮斔?。而無(wú)錫地區(qū)物聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)，運(yùn)用信息化手段，可盡快全面掌握患者的狀態(tài)，從而減少心肌總?cè)毖獣r(shí)間。

急性胸痛是全球急診科就診的常見原因之一。急性胸痛患者可占到急診就診患者的5%～20%[6]。近年來(lái)，胸痛患者到急診科就診的人數(shù)進(jìn)一步增加，因此胸痛中心對(duì)胸痛患者進(jìn)行盡快評(píng)估、診斷和處理顯得更為重要。如果心?；颊卟荒芗皶r(shí)診斷明確，可能造成災(zāi)難性后果，同時(shí)因可能延長(zhǎng)急診就診時(shí)間和住院時(shí)間，救治費(fèi)用也會(huì)明顯升高，從而增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation，ACCF)和美國(guó)胸痛中心管理協(xié)會(huì)(the Society of Chest Pain Centers，SCPC)發(fā)布的指導(dǎo)意見，應(yīng)在10 min內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)[8]。本中心經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化程序，使首份心電圖可在進(jìn)入急診后5 min內(nèi)完成。同時(shí)，借助現(xiàn)代信息化手段，比如“扁鵲飛救系統(tǒng)”、微信傳輸?shù)龋谑状吾t(yī)療接觸第一時(shí)間就可以將生命體征、心電圖等信息傳輸至胸痛中心，對(duì)于提前診斷和早期決策提供了很大幫助[9]。

本院較早創(chuàng)建胸痛中心，為救治急性心肌梗死患者意義重大。同時(shí)，本中心定期舉行質(zhì)控會(huì)議，持續(xù)不斷改進(jìn)、質(zhì)量?jī)?yōu)化，致力于減少急性心肌梗死患者總?cè)毖獣r(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)后本中心對(duì)AMI的救治效率顯著提高，其中改進(jìn)后D2B、P2B、FMC2B、住院時(shí)間均較改進(jìn)前縮短(P<0.05)；改進(jìn)后FMC2B達(dá)標(biāo)率(78.08%)較改進(jìn)前(67.31%)明顯提高(P=0.028)。

在胸痛患者的診療過程中，既往一般采用常規(guī)的心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)或cTnT作為血液診斷指標(biāo)。cTnT和cTnI一般可在心梗后3～6 h檢測(cè)到，10～24 h達(dá)高峰。目前，越來(lái)越多的胸痛中心選用超敏肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T, hs-cTnT)作為檢測(cè)心肌損傷的標(biāo)志物，且hs-cTnT是公認(rèn)的急性心肌梗死首選生化標(biāo)志物[10]。通過1～2次血液檢測(cè)，hs-cTnT可明確診斷或排除急性心肌梗死，其中采用其第99百分位數(shù)值可明顯提高的急性心肌梗死的診斷率[11-12]。最近Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用hs-cTnT檢測(cè)可能更早地明確診斷急性心肌梗死，但其對(duì)MACE的發(fā)生與否無(wú)明顯影響。Januzzi等[14]的研究表明，采用hs-cTnT的胸痛中心患者的住院時(shí)間較短。本中心引進(jìn)hs-cTnT作為診斷手段，證實(shí)了上述研究結(jié)論。

在胸痛中心的持續(xù)改進(jìn)建設(shè)中，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)非常重要，不斷加強(qiáng)協(xié)作，對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)分析整改，實(shí)現(xiàn)診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化，可有效提高救治效率[15]。D2B時(shí)間反映胸痛中心的救治速度及水平，也能反映綠色通道救治程序的流暢程度[16-17]。在我國(guó)，院前延誤是造成急性心肌梗死患者死亡率居高不下的主要原因之一[18]，胸痛中心綠色通道的建設(shè)有助于解決這一問題，因此綠色通道也是胸痛中心建設(shè)的重要因素之一。由于地域條件限制，我國(guó)目前各地胸痛中心建設(shè)水平仍存在一定差異性。但是，在認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中要求必須達(dá)到的6條關(guān)鍵趨勢(shì)中，綠色通道建設(shè)相關(guān)趨勢(shì)占5條[19]。因此，本院胸痛中心還將根據(jù)自身特點(diǎn)，進(jìn)一步進(jìn)行個(gè)體化持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化綠色通道建設(shè)和院前急救系統(tǒng)。